正確對待上消化道出血

　談到上消化道出血，有的人非常恐慌，而有的人卻不以為然。上消化道出血是臨床常見的急症之一，病死率約為10%左右，只有準確瞭解何為上消化道出血及其發病原因和如何診治，才能夠正確對待。

確診不能只看表面南昌市第二醫院普外-胸外科尚龍華

有兩個問題必須首先明確：一是吐血不一定是上消化道出血，二是沒吐血不一定沒有上消化道出血。醫學認為上消化道出血是指發生在食 管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管或膽道的出血。上述部位的出血如果量較大或出血速度較快，經口腔嘔出，易被診斷為上消化道出血(但同樣是經口腔吐血， 如果血是經肺咳出，則稱之為咯血而不是上消化道出血)。然而，即使是上述這些部位出血，但如果出血速度慢、量少，一般不發生吐血，而是表現為黑便或便潛血 化驗陽性。此時，由於沒有吐血而容易被忽視，但同樣屬於上消化道出血。如果病程足夠長，仍可以產生貧血等嚴重後果。

發病原因多樣

引起上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所致，少數是全身疾病的區域性表現。據國內資料顯示，最常見的4種病因依次是潰瘍病(約佔 50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多)、肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂(約佔25%)和急性胃黏膜損害(以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃黏 膜損害僅有5%。自從開展纖維胃 鏡檢查，使急性胃黏膜損害的發現占上消化道出血病例的15%～30%)、胃癌(病人一般在45歲以上，出血前常有食慾不振及消瘦，貧血與出血的程度不相 稱，出血後上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結腫大，則胃癌已屬晚期)。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、 賁門黏膜撕裂症、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脫垂、膽道或憩室出血等。其中最常見的原因是消化性潰瘍病出血。

臨床表現複雜

上消化道出血的主要臨床表現為嘔血與黑便，同時可伴有相關病症的臨床表現。其程度取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度，同時與患者在出血時的全身情況有關。食道嘔血為鮮紅色，胃、十二指腸嘔血則為咖啡色。嘔出鮮紅色血液或血塊者表明出血量大，如出血量少而慢，則為咖啡色。典型的黑便為有光澤的柏油樣糊狀便，而大量出血者，則為紫紅色便。

失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5毫升以上，大便色不變(但血試驗可為陽性)，每日出血量在50～100毫升以上，出現黑 便。失血量在400毫升以下，可無自覺症狀，當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口乾等症狀時，表示急性失血在400毫升以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、 煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200毫升以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿等症狀，此時急性失血已達2000毫升以上。一般診斷 主要根據臨床表現及大便隱血試驗陽性、紅細胞、血紅蛋白及血小板等變化情況。同時也可以酌情選擇X線鋇餐造影、纖維胃鏡、B型超聲波等檢查進一步明確引起出血的原發病。

治療要內外兼顧

上消化道出血的治療，除了一般安靜休息、對症用藥之外，應及時補充有效迴圈血量。

中度以上出血，可根據病情要適量輸血，根據出血原因和性質選用相應的止血藥物。炎症性疾患引起的出血可用H2受體拮抗劑；食管靜脈曲張破裂出血可用三腔管壓迫止血。近些年尚有內鏡下止血、食管靜脈曲張硬化劑注射止血、微波組織凝固止血、熱凝止血等諸多內科保守療法。但如經保守治療無效，活動性出血未能控制，在病人狀態允許情況下宜及早考慮外科手術治療，以挽救生命。尤其是肝硬化門靜脈高壓導致的上消化道反覆出血，由於失血對肝功影響嚴重，應儘早手術，一定不要等到病人垂危時再孤注一擲。