昏迷有哪些表現及如何診斷？

　　一病史提問

　　1重點了解昏迷起病的緩急及發病過程急性起病者常見於外傷感染中毒腦血管病及休克等

　　2瞭解昏迷是否為首發症狀若是病程中出現則應瞭解昏迷前有何病症如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷肝硬化病人可出現肝昏迷甲亢病人可出現甲亢危象等

　　3有無外傷史

　　4有無農藥煤氣安眠鎮靜藥有毒植物等中毒

　　5有無可引起昏迷的內科病如糖尿病腎病肝病嚴重心肺疾病等

　　6對短暫昏迷病人應注意癲癇或暈厥等疾病

　　二查體發現

　　1應仔細觀察體溫呼吸血壓脈搏面板及頭頸情況高熱者應注意嚴重感染中暑腦橋出血阿托品中毒等低體溫者需注意休克粘液水腫低血糖鎮靜劑中毒凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓房室傳導阻滯或心肌梗塞心率過快者常見於心臟異位節律發熱及心衰等;呼吸節律改變型別有助於判定腦部病損部位要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味尿毒症有尿臭味肝昏迷有腐臭味酒精中毒有酒味有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦出血高血壓腦病及顱內高壓等低血壓常見於休克心肌梗塞安眠藥中毒等;面板呈櫻桃紅色為co中毒面板瘀點見於敗血症流行性腦膜炎抗膽鹼能藥物中毒或中暑時面板乾燥休克時面板溼冷多汗;注意耳鼻眼結膜有無流血或溢液等外傷證據

　　2神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體徵瞳孔及眼底情況重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應重刮足底有無肢體逃避反應注意眼球位置腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見於腦缺氧阿托品類藥物中毒中腦嚴重病變雙側瞳孔針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血有機磷和***類藥物中毒一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝;一側縮小見於霍納氏徵或同側大腦鉤回疝早期

　　3注意有無腦膜刺激徵常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病

　　三昏迷分類

　　昏迷患者覺醒狀態喪失臨床表現為患者的覺醒-睡眠週期消失處於持續的“深睡”之中不能覺醒患者的知覺注意思維情感定向判斷記憶等許多心理活動全部喪失對自身和外界環境毫不理解對外界刺激毫無反應對簡單的命令不能執行給予強烈的疼痛刺激除有時可出現痛苦表情或呻吟外完全無意識性反應

　　根據覺醒狀態意識內容及軀體運動喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同臨床上通常將昏迷分為4個階段

　　1.淺昏迷 臨床表現睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態語言喪失自發性運動罕見對外界的各種刺激及內在的需要完全無知覺和反應但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情呻吟或肢體的防禦反射和呼吸加快腦幹的反射如吞嚥反射咳嗽反射角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在眼腦反射亦可存在呼吸脈搏血壓一般無明顯改變大小便瀦留或失禁

　　2.中度昏迷 病人的睜眼語言和自發性運動均已喪失對外界各種刺激均無反應對強烈的疼痛刺激或可出現防禦反射眼球無運動角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍呼吸減慢或增快可見到週期性呼吸中樞神經元性過度換氣等中樞性呼吸障礙脈搏血壓也有改變伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質強直)大小便瀦留或失禁

　　3.深昏迷 全身肌肉鬆弛對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質強直眼球固定瞳孔顯著擴大瞳孔對光反射角膜反射眼前庭反射吞嚥反射咳嗽反射蹠反射全部消失呼吸不規則血壓或有下降大小便失禁偶可瀦留

　　4.腦死亡 表現為無反應性深度昏迷自主呼吸停止瞳孔擴大固定腦幹反射消失並伴有體溫血壓下降腦電沉默腦血管造影不顯影等此時即使心跳仍在維持但全腦功能永不恢復一定時間內心跳也終將停止

　　1959年法國學者首次提出腦死亡概念經過近半個世紀的摸索和實踐腦死亡標準日益完善已逐步取代心臟死亡標準成為死亡判定的金標準目前全世界約有80個國家或地區頒佈了成人腦死亡標準我國腦死亡研究起步很晚仍有很多問題有待解決

　　上海華山醫院提出的腦死亡診斷標準和步驟如下：

　　(1)腦死亡診斷的先決條件即腦死亡診斷物件

　　①原發性腦器質性疾病如顱腦損傷腦卒中顱內佔位性病變或顱內感染性疾病

　　②深昏迷自發呼吸消失已使用人工呼吸機維持呼吸功能

　　③原發病已明確已施行合理治療因病變性質造成腦組織不可逆的損傷

　　(2)除外可逆性昏迷即不能作為腦死亡診斷物件

　　①6歲以下兒童

　　②急性藥物中毒

　　③直腸體溫在32℃以下

　　④代謝性內分泌系統障礙肝性腦病尿毒症或高滲性昏迷

　　⑤病因不明

　　(3)使用人工呼吸機開始至少觀察12h在12h內病人處深昏迷狀態無自發呼吸

　　①原發性腦組織損傷需經12h觀察

　　②原發性腦組織損傷又有鎮靜藥物中毒可能時須待藥物半衰期之後(約24h)再觀察12h若藥物種類不明至少需觀察72h

　　(4)腦幹功能測試先應符合以上先決條件①②③各條

　　①第1次檢查：首先需要符合以下6條腦幹反射：

　　a.頭眼反射(消失)

　　b.瞳孔對光反射(消失)

　　c.眼角膜反射(消失)

　　d.前庭反射(消失)

　　e.對身體任何部位之疼痛刺激在腦神經分佈區內有否反應(無反應)

　　f.用導管在氣管內吸痰觀察有無嘔吐或咳嗽反射(無任何反射)

　　②其次進行無呼吸試驗：

　　a.由人工呼吸機供給100%的氧10min再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣或減慢人工呼吸機的呼吸頻率使paco2>5.33kpa(40mmhg)

　　b.人工呼吸機與病人脫開吸氧導管插入氣管隆突供給100%氧6l/min再觀察10min若病人無自主呼吸paco2>8kpa(60mmhg)即可證明病人無自主呼吸

　　c.病人無自主呼吸則再接上人工呼吸機

　　d.若病人明顯青紫血壓下降明顯應停止本試驗

　　③第2次檢查：第1次腦幹功能和呼吸檢查之後應再接上人工呼吸機人工呼吸4h再進行第2次檢查步驟同第1次檢查。