直腸前突手術治療方法

付啟龍 賈佔波 董洪新 2005-12-13 13:41:28 中華醫學研究雜誌 2003年10月第3卷第10期

直腸前突目前治療主要採用外科手術，手術指徵 ［1］ :（1）有典型的臨床表現;（2）排糞造影有典型的x線表現;（3）經過3個月正規非手術療法治療症狀無好轉，療效不明顯;（4）結腸運輸試驗功能正常或輕度延長;（5）恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。手術方法主要有以下三類。

1 經直腸手術

1.1 開放式修補法

1.1.1 sehapayah法 齒線上縱向切開粘膜及其下層顯露肌層，據前突寬度遊離兩側粘膜瓣，向直腸方向頂起陰道後壁，間斷縫合前突兩側肛提肌邊緣，至原薄弱區能觸及一條垂直而堅固的肌柱。sehapayah治療353例，改善348例（98%）。羅奎 ［2］ 對此進行了改良:肛門後正中齒線下向外切開粘膜、面板，切斷其下內括約肌，間斷橫行縫合切口。暴露直腸前突，於其中心軸上縱向3把組織鉗夾住粘膜，其下用大血管鉗鉗夾，於鉗上緣切除粘膜，從切口上端繞鉗連續縫合，至齒線上退出血管鉗拉緊縫合的腸線，用同一根線從右側肛提肌緣進針左側肌緣出針，深達粘膜下肌層，返折向上連續縫合至切口上緣與原線頭打結。縫畢在縫合兩側的粘膜下各注射1∶1消痔靈5ml，共治療8例，全部痊癒。

1.1.2 khubchandani法 齒線處作橫切口，沿其兩端向上各作縱向切口，呈“u”形，分離形成一基底較寬的粘膜肌層瓣，其上端須超過直腸陰道隔的薄弱區，間斷橫向縫合直腸陰道隔3～4針，再垂直間斷縫合2～3針，使其上下摺疊，將粘膜肌層瓣邊緣間斷縫合於齒線。本法對低位直腸前突效果良好，亦可同時治療其它出口處便秘合併症，但伴陰道後疝和膀胱突出者應禁用。khubchandani治療59例，優37例（62.7%），良10例（16.9%），一般8例（13.6%）。

1.1.3 滌綸補片修補術 齒線上直腸前壁正中作縱切口深達粘膜下，顯露薄弱、缺損的直腸陰道膈，沿粘膜下層向兩側分離，選用滌綸補片2cm×4cm附上，用滌綸線行平行褥式縫合，兩邊分別縫至左右肛提肌邊緣，上下縫在會陰中心腱上。張鵬 ^［3］ 治療18例，全部治癒，隨訪6～24個月未見覆發。

1.2 閉式修補法

1.2.1 block法 據前突大小縱行鉗夾直腸陰道膈薄弱區的直腸粘膜層，沿血管鉗自齒線直向上縱行連續縫合粘膜及肌層至恥骨聯合水平，兩側包括肛提肌邊緣，縫合時注意保持下寬上窄，使摺疊組織呈塔形。此法適用於較小的直腸前突，亦可用於合併直腸粘膜脫垂者。我院董洪新治療12例，痊癒10例，好轉2例。

1.2.2 sultivan法 在直腸前突粘膜部從一側粘膜進針穿進肌層另一側出針，間斷縫合加強直腸肌層的縱行摺疊，消除陰道直腸隔薄弱區。此法主要適用於前突較輕者。sulˉtivan治療151例，隨訪1.5年，有效率79.5%。我院賈佔波在此基礎上加強左、右側壁縫合，治療14例，近期有效率100%，效果良好。

1.2.3 直腸內封閉縫合法 在直腸前突處行雙重連續交鎖縫合，將該處直腸粘膜及其下層和肌層縫合在一起，消除直腸前壁囊袋。此法適用於中間位直腸前突，特點是快速、簡單、出血少;不足之處是有時前突封閉不完全，術後可復發。

1.2.4 膠圈套扎法 用套扎器在齒線上2cm處直腸前壁粘膜橫行套扎3～5處，縱行套扎3～4行，向上逐漸減少套扎點，使套扎部位呈三角形。我院董洪新治療單純直腸前突31例，治癒25例，好轉4例，總有效率達93.5%，治癒病人術後隨訪6～12個月未見覆發，療效滿意。

1.2.5 點狀結紮法 將直腸前壁粘膜及其下層和肌層牽起拉緊，在齒線至恥骨聯合處區間縱行點狀結紮牽起組織，以阻斷直腸前突組織血供（結紮線平面呈正三角形）。黃永儼 ^［4］ 治療10例，治癒9例，好轉1例。李友誼 ^［5］ 在此基礎上採用結紮注射切開三步聯合法，結紮後以1∶1消痔靈粘膜下注射直腸內脫垂部位，於前方肛緣處小尖刀挑出內括約肌下緣切斷。治療36例，治癒34例，顯效2例，總有效率100%。此法對於合併有直腸粘膜內脫垂、會陰下降及括約肌異常者尤為適合。

1.2.6 閉式荷包縫合術 前突疝環外緣行荷包縫合，將荷包圈內的粘膜及肌層包埋於陰道粘膜下，其上行2次“8”字縫合關閉及填補空缺，加強直腸前壁。孫昱等 ^［6］ 在該術後 用1∶1消痔靈行結下注射，療效滿意，治療51例，近期有效率100%，治癒率80%，2例復發，均為疝環直徑>4cm者。

1.3 高位擴肛掛線法 在距肛緣2.5cm截石位6點處切一小口，用小彎鉗斜行插入;分離至齒線稍上方穿入肛內，帶回已備好的膠圈和藥線。剪開肛緣至切口的淺層面板，拉緊膠圈在其根部用絲線紮緊。沈峰等 ^［7］ 治療40例，治癒34例（85%），好轉6例（15%）。

2 經陰道手術

2.1 摺疊縫合術 於陰道後壁作縱形切口，不短於囊袋直徑，分離粘膜至完全暴露前突囊袋頸口，上下摺疊縫合，深度包括直腸縱肌、部分環肌和肛提肌。本法適用於高位直腸前突伴膀胱突出、腸疝、子宮脫垂及產傷者，也可用於低位直腸前突。楊向東等 ^［8］ 治療45例，有效率達96.49%。我院賈佔波治療27例，治癒20例，好轉5例，總有效率92.6%。

2.2 荷包縫合術 陰道後壁正中作縱切口，分離至完全暴露囊袋頸口，切除粘膜瓣後暴露出橢圓形創面，於肌層組織作一荷包縫合，再縱向間斷縫合加固。丁義江等 ^［9］ 治療併發直腸粘膜脫垂病人36例，25例痊癒，9例顯效，2例好轉。顯效率94.4%。術後30例隨訪4個月～2年，復發5例。

2.3 k形修補術 在陰道後壁會陰體上緣與恥骨聯合下緣水平間作橫位卵圓狀切口，兩側達陰道側壁，剝除切口內粘膜組織。創面中用上、下線分成三等份，先將下線直腸陰道組織與會陰體上緣肌肉組織間斷縫合，再將上線直腸陰道肌層與會陰體上緣縫合，將切口連同肌層組織與會陰體上緣組織面板連續橫行縫合。將縫後的創口分成三等份，在陰道左右側穹隆與創口分隔點之間切開陰道粘膜，分別連續縫合陰道後壁左、右粘膜創口，深度可穿透陰道肌層達直腸陰道隔。劉躍江等 治療53例，治癒52例。本法可有效上提會陰體，並可同時處理直腸粘膜脫垂、痔、裂等併發症。

2.4 三角形切開修補 於陰道後壁膨出處作△形切口，切口底邊位於陰道粘膜與面板交界處，分離陰道粘膜，從右側肛提肌邊緣進針左側肌緣出針，間斷縫合使纖維重疊以修補膨出處，消除薄弱區。宋偉等 ［11］ 治療11例，治癒8例（72.5%），好轉2例（18.4%），總有效率90.9%。隨訪1年以上無復發。單純直腸前突較重，直徑長3～6cm，深度3～4cm者以此法修補效果較好。

2.5 恥骨直腸肌縫合法 於陰道外口後緣粘膜與面板交界處做弧形切口，自直腸與陰道間隙向縱深及兩側鈍性分離，兩側達恥骨直腸肌內側緣，間斷縫合兩側恥骨直腸肌內側緣，並切除部分陰道後壁。張寶全 ^［12］ 治療50例，症狀消除者32例，明顯改善者16例，有所改善者2例。魏東等 ^［13］ 同時將直腸前壁漿肌層橫折縫合，從宮頸平面至內外括約肌上緣呈一柱狀。治療60例，術後隨訪6個月～2年，症狀完全緩解46例，有效13例。

2.6 閉式修補術 由陰道內沿薄弱區左側邊緣進針，貫穿邊緣肌組織及直腸縱肌層沿直腸壁橫穿至薄弱區右側邊緣，依次穿過直腸縱肌、邊緣肌組織及陰道粘膜引出腸線。依上法再由右側向左側穿行引出腸線作褥式結紮。王建民等 ^［14］ 治療80例，治癒54例（67.5%），好轉18例（22.5%），總有效率90%。

3 經會陰手術

在肛門與陰道之間作弧形切口，向上分離至齒線水平上2～2.5cm，先將直腸陰道膈摺疊縫合6～8針，再將會陰淺橫肌和兩側肛提肌邊緣間斷縫合數處，至直腸指診前壁薄弱區消失為止。李雲峰 ［15］ 治療24例全部治癒。

4 結語

經直腸手術優點:（1）方法簡單;（2）可同時處理其它合併存在的肛管直腸疾病;（3）能直接接近括約肌上區;（4）直腸前壁摺疊恥骨直腸肌重建肛管直腸角。缺點是不能同時糾正存在的膀胱突出或陰道後疝，有肛管狹窄時不易經肛門修補。開放性手術，術中出血多影響視野;閉合性手術簡單，病人痛苦少，術後恢復快。經陰道手術優點:術野潔淨，解剖清晰，可同時處理可能合併的陰道後疝及陳舊性陰道後壁損傷，便於護理換藥，而肛管狹窄時亦可施行該術式;缺點是該病常合併有其它的出口梗阻情況，術後疼痛較重，易發陰道狹窄造成性功能障礙。經會陰手術因不經直腸和陰道，術後感染率大大下降，但該術式缺點同經陰道手術。直腸前突不是一種獨立疾病，常伴有直腸粘膜鬆弛、內套疊、盆底痙攣、恥骨直腸肌肥厚、會陰下降等併發症。手術成敗關鍵在於全面瞭解可能同時存在的各種其它薄弱引起 的可導致功能性出口