前交叉重建方法

對於前十字韌帶重建方法，目前關節鏡下單切口技術是主流。手術的時機，前面已經談到，儘量不在急性期手術。移植物目前主要有三種：自體骨－髕腱－骨BPTB）、自體四股N繩肌腱G/ST）以及同種異體肌腱。各有優缺點，均有足夠的初始強度，均取得滿意的臨床效果，但儘量選擇用自體材料，避免疾病的傳播。骨道的位置，也是手術成功的重要因素。脛骨骨道偏前則導致伸直受限及與股骨髁間窩頂撞擊，而導致失敗；太偏後則成“懸吊”韌帶，不起作用。有人主張比正常偏後2mm，中心點位於外側半月板遊離緣延長線上，距後十字韌帶約7mm,稍偏內為佳。股骨骨道偏前則屈曲受限，被動屈曲則導致韌帶撕裂而失敗。所以股骨骨道盡量靠後，以距股骨後緣1－2mm，2點左）或10點右）左右的位置為佳。牢固的初始固定強度也是手術成功的關鍵。股骨端：BPTP一般採用介面螺釘固定，而四股N繩肌腱多采用固定鈕釦或穿針。脛骨端的固定：骨腱骨仍是介面螺釘為多，而四股N繩肌腱則用介面螺釘加門釘或拴樁或Intrafix均能提供足夠強度。固定角度傾向於伸直位或30度，固定時韌帶張力，也不是越大約好，一般認為80N左右。深圳市第二人民醫院運動醫學科朱偉民

近年來前十字韌帶四骨道雙束重建，越來越受到重視。理論上，雙束重建，能更好地控制膝關節的旋轉功能。在臨床上，近期的結果，有些分歧，有報道沒有顯著性差異，也有人報道旋轉控制功能改善。遠期結果有待進一步研究。

人工韌帶遠期效果有待提高。應慎重選擇。

對未成年患者，主張先保守，勸其改變活動水平，使用支具，加強肌肉鍛鍊。在骨成熟或接近成熟時行前十字韌帶重建。但對不願意改變活動量，關節不穩，軸移試驗陽性的很年輕的患者，保守治療效果不好，應該考慮重建手術。但是，如何避免骨骺損傷，目前爭議很大。已經證實骨塊或金屬固定物跨越骨骺會導致骨骺閉合。因此手術方式有很大挑戰性。直接縫合效果不好。關節外重建效果不好。減少或不損傷骨骺是一個嘗試，取得良好效果。將髕腱或N繩肌腱下端保留，經過半月板前角和冠狀韌帶下方，或骨槽，進入關節，固定於過頂位置，或避開骨骺的溝槽內。也有人將肌腱的腱性部分經過骨骺鑽孔，固定於過頂位置，未見明顯生長影響。骨孔大小有爭議，儘量小，6mm左右為宜。但這些移植物是否隨著生長和肥大，並不清楚。

肌腱重建固定後，癒合需要時間，一般認為骨骨癒合至少6周，腱骨癒合至少8周，異體肌腱再延遲2周。對髕腱移植物，最薄弱處是3周時移植物骨道交介面，6周時位於骨塊的近側；對N繩肌腱，最薄弱處是3周時移植物骨道交介面，6周時是骨道內的腱性部分。關節內肌腱的改造是從表面，3個月左右開始，約5個月，血運化全部完成，約半年左右癒合完全。但對異體肌腱，有人觀察約3年仍不完全。這些結果直接影響康復程式。

目前，積極的康復程式，取得了滿意的臨床效果，減少了關節粘連的機會。術後伸直位固定，抬高患肢，或使用冰敷，減少出血和腫脹。過伸牽拉，和四頭肌練習應儘早進行。關節活動度練習2天后開始，一週達90度，合併半月板縫合則4周內限制在90度。負重應儘早，但一週內減少活動，以減少出血和腫脹。合併半月板縫合要求4周後部分負重，8周完全負重。合併負重區軟骨損傷而行微骨折治療者，4周部分負重，8周完全負重。8－12周恢復完全的關節活動度。逐漸恢復活動，由低速、外力小，能控制的活動到高速、外力大、不能控制的活動。競技體育活動要求半年到一年之後。