樞椎齒狀突骨折

　　【概述】

樞椎齒狀骨折並非少見，在成人頸椎骨折脫位中佔10%～15%，不幸的是，仍不時有齒狀突骨折在首次就診時被漏診的報道。任何外傷後出現頸部持續疼痛和僵硬，伴或不伴神經壓迫症狀的患者，應當給予反覆的x線檢查，包括ct檢查，以免可能的齒狀突骨折遺漏。

【診斷】

詳盡、準確的受傷史和體格檢查，常能使醫師考慮到這種損傷的可能。摩托車事故是年輕人群中齒狀突骨折的常見原因，在老年人群中這各損傷的最常見原因是簡單的墜落。樞椎齒狀突骨折伴後脫位是比伴前脫位更加嚴重的損傷，出現神經症狀的機率也更大，在老年人群中更為常見。

x線檢查是診斷齒狀突骨折的主要依據和手段。當診斷有懷疑時，應反覆拍片，加攝斷層片或行ct檢查，mri檢查可提供脊髓損傷的情況。在橫切面上，齒狀突和脊髓各佔椎管矢狀徑的1/3，餘1/3為緩衝間隙(圖1)。成人寰椎前弓後緣與齒狀突之間距離(ao間距)為2mm～3mm，兒童略大，為3mm～4mm，超出這一範圍即應考慮有齒狀突骨折和/或韌帶結構斷裂。開口位片上齒狀突兩側不對稱，亦應懷疑該部位的損傷。清晰的開口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折型別。側位片可顯示骨折型別及前或後的移位和是否有寰樞椎脫位。另須注意有無合併頸枕部其他部位的畸形和骨折。



圖1齒狀突和脊髓各佔椎管矢狀的1/3

診斷需與寰椎橫韌帶斷裂、橫韌帶撕脫及寰樞椎後脫位相鑑別。橫韌帶斷裂時ao間距超過5mm，齒狀突完整。橫韌帶撕脫時可見開口位片上的寰椎側塊間出現不規則骨塊，ct橫掃可明確診斷，顯示寰椎側塊面的小缺損及遊離骨塊。寰樞椎後脫位在側位x線片上顯示前弓與齒狀突位置顛倒，在齒狀突前方或頂端有時可有小的骨折碎片存在。此外需注意有無合併枕頸部畸形。如寰椎枕化、顱底扁平等。

一個齒狀突骨折的診斷應包括以下五點：(1)齒狀突骨折的型別；(2)有無移位及方向；(3)有無神經損傷；(4)有無伴髓的鄰近骨骼和軟組織損傷；(5)有無合併全身其他部位損傷。

【治療措施】

未經治療或治療不當造成的齒狀突骨折不癒合率為41.7%～72%，且同時存在潛在的寰樞椎不穩定，一旦發生移位就可能導致腦幹、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據骨折型別、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，採取積極的治療措施。

非手術治療包括直接石膏固定、牽引復位+石膏固定和halo支架固定三種。對無移位的穩定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周後拍片複查，臨床癒合後仍用頸託保護2～3個月。對伴有移位的齒狀突骨折，採用牽引復位+石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導致骨折不癒合。牽引方向及頸部位置應根據骨折移位情況而設定，並隨時調整。2～3天內反覆攝片複查(床邊片包括前後位和側位片)，瞭解復位的情況，並調整牽引位置，一旦獲得良好復位取中立位，維持牽引3～4周，然後在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個月後拆除石膏，攝x線片瞭解骨折癒合情況，臨床癒合後同前處理。過早行石膏固定可能導致骨折不癒合。頭部halo環固定，藉助撐杆與胸部石膏連線，能夠保持相當的穩定，國外文獻報道可限制86%的頸部活動，治療獲得較好效果，但安裝較為複雜，由於穿孔和固定，其併發症並非少見，如釘孔感染，壓瘡等。此外，anderson等對42例頸椎損傷使用halo支架制動的患者進行前瞻性研究，在傷後行haol支架固定5天內拍攝仰臥位和直立位的側位x線片。在未損傷節段，位置改變產生了平均3.9°的成角，最大活動度發生在枕骨和寰椎之間(8°)；在損傷節段，矢狀面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。損傷節段的活動度與損傷平面和骨折型別無關，在45個損傷閏面中35個平面的成角大於3°，或位移大於1mm佔77%。因此，作者建議在使用halo支架治療不穩定性頸椎損傷時，應當拍攝仰臥位和直立位的側位x線片，如果出現過度的活動，應當考慮替代的治療方法。halo支架固定時間也是3～4個月，拍片示骨折癒合後改用頸託保護2～3個月。

手術治療手術治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術和後路融合術，及脊髓受壓部位的減壓術。

1.前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術：當前流行的前路螺絲釘內固定術方法基本相似，均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鑽洞，普通皮質拉力螺絲釘用2.5mm的長鑽頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達齒狀突頂部的後半部皮質，然後攻絲，最後置入合適長度的螺絲釘(圖1)。整個過程必須在垂直和水平兩個方向同步的影像增加x線監視下進行，以即時明確克氏針和螺絲釘的方向、濃度和骨折端的位置，在鑽孔和攻絲時牽開並保護好軟組織是絕對必要的，以防止損傷重要結構。螺絲釘應達到齒狀突後半部頂部的皮質，但又不能穿透皮質進入枕骨大孔。各家爭論發生在螺絲釘的選用及放置的數量上。rilger等認為使用兩枚double-threaded螺絲釘可提供骨折端間的壓力和旋轉的穩定。mcbride在屍體標本上進行生物力學研究，比較兩枚3.5mm中空ao螺絲釘和一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘固定齒狀突骨折時的強度，發現4.5mm中空赫伯特螺絲釘組的按扭轉強度平均值為1196牛頓・米/度(n・m/deg)，3.5mm中空ao螺絲釘組抗扭轉強度平均值為434n・m/deg，兩者相差顯著。抗剪下強度兩組分別為106.9和86.1千牛頓/米2(k・n/m2)，相差不顯著，而認為一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘治療⑿統葑賜還欽鄣奈榷ㄐ雜龐諏矯3.5mm中空ao螺絲釘，且前者僅需置入一枚螺絲釘，可縮短手術時間，降低手術風險。graziaro等在8具屍體標本上進行一枚和兩枚3.5mm螺絲釘固定齒狀突骨折的比較，得出類似結果：一枚和兩枚螺絲釘內固定在抗彎曲和抗扭轉強度上相差不顯著。sasso等的研究結果類似：儘管兩枚螺絲釘內固定較一枚螺絲釘提供了更高的抗伸展強度，但在導致固定失敗的載荷上相差不顯著。此外，他們還發現螺絲釘固定所提供的穩定性僅為解剖完整時齒狀突穩定性的50%。doherty也得出單枚螺絲釘固定齒狀突骨折將產生相當於未骨折的齒狀突一半穩定性的相似結論。knoringer認為與常規螺絲釘相比，double-threaded螺絲釘的屬部幾乎全部埋入骨質，能夠使手術過程簡化，降低手術風險，術後對區域性軟組織的刺激也小。nucci等對92個成人正常齒狀突進行測量，並與兩枚3.5mm的齒狀突螺絲釘的放置至少需9.0mm的內徑，結論是95%的測量物件其齒狀突直徑達到這個尺寸。chang等對⑿統葑賜還欽畚匆莆換蠐幸莆壞可達到解剖復位的患者給予單枚4.5mmdouble-threaded螺絲釘內固定，對只能部分復位的患者給予單枚3.0mmdouble-threaded螺絲釘內固定，取得滿意效果，骨癒合率均為100%。



圖1齒狀突骨折前路螺絲釘內固定術

先用2.5mm鑽頭鑽洞，再用3.5mm絲錐攻絲

手術後處理：手術後在icu病房觀察24小時，密切觀察呼吸情況。6周內攜帶一個堅硬的頸託作保護，6周可在休息和洗澡時去除頸託。於術後6周、12周和24周時複查x線片。

前路螺絲釘內固定的禁忌證：(1)齒狀突骨折伴一側或雙側寰樞關節骨折；(2)齒狀突骨折伴不穩定的jefferson骨折；(3)不穩定的Ｐ統葑垂欽郟halo支架或石膏固定不適合；(4)不典型的⑿統葑賜還欽郟悍鬯樾怨欽芻蜆欽巰噝斃杏朐ざǖ穆菟慷そ入方向幾成平等；(5)c1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折。(6)齒狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂；(7)不穩定的⑿凸欽芻蚯車蘑Ｐ凸欽郟伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展；(8)不穩定的⑿凸欽芻頜Ｐ凸欽墼誒夏耆稅橛型吮湫宰倒芟琳；(9)齒狀突病理性骨折(圖2)。

從脊柱的生物力學觀點考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術要優於後路融合術，符合ao/asif原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉功能，更是明顯的優點。但如果技術使用不當，或使用於禁忌證，則併發症較多。該手術需要特殊的器械，及雙“c”臂增強x線監視器，價格昂貴，目前國內尚難以推廣。



圖2骨折線斜型是前路螺絲釘固定的禁忌證

2.後路融合術：包括上頸椎後路融合術和枕頸融合術。

上頸椎後路融合術包括鋼絲固定術(gallie術式和brooks-jenkins術式)和跨關節螺絲釘固定術。前者上一章已作介紹，這裡介紹跨關節螺絲釘固定術。

手術方法：患者取俯臥位，側位影像增強x線確定齒狀突骨折已復位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強x線觀察確定無再移位。

後正中切口從枕後粗隆至頸4，顯露寰椎後弓，頸2～3棘突、椎板、關節突。對殘留的難復性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎後弓使其復位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對殘留的難復性後脫位可藉助於應力量復位。切記復位不能勉強，或以暴力形式。

銳刀細緻解剖樞椎板和關節突，椎板和峽部的上方用銳的神經剝離子剝離，上方顯露至寰樞關節的後關節囊，避免顯露外側的椎動脈，否則易致損傷。於關節突內面外側2mm，下關節突邊緣上方3mm作螺線釘置入點，在側位影像增強x線監視下，按完全矢狀面的方向，鑽入2.5mm的長鑽頭，從峽部內側部進入側塊，前方穿過寰椎側塊的皮質，測量長度，3.5mm皮質骨絲錐攻絲，然後置入螺絲釘。整個過程在側位影像增強x線監視下操作，避免水平方向鑽孔，否則不能進入寰椎側塊並可能傷及椎動脈。

兩側螺絲釘置入後，作c1～2後側融合，選用植骨和後側鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎後弓有骨折或行減壓後，應融合寰樞關節，採用銳神經剝離子推開含枕大神經的軟組織，顯露寰樞關節，用一根克氏針鑽入寰椎側塊，即作牽引又作標誌，切開關節囊，顯露寰樞關節，小銳骨刀鑿除關節面後半部軟骨，然後以松質骨充填，螺線釘加壓固定。

手術後處理：同前路螺絲釘固定術後。

跨關節螺絲釘固定術在生物力學上優於鋼絲固定術，適用於急、慢性寰樞椎不穩，尤其伴有寰樞後弓骨折或需行c1後路減壓術時，可免於施行枕頸融合術(見上一章)，但技術上有一定難度。

治療方法的選擇

治療方法的選擇需根據骨折型別，是否伴有移位、復位情況及年齡等因素綜合考慮。

骨骺分離均為7歲以下兒童，一般無神經症狀出現，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得復位或維持復位困難時，方考慮上頸椎後路融合術。

⌒統葑垂欽弁ǔＪ俏榷ǖ墓欽郟因骨折部位距橫韌帶較遠，即使在未充分制動的情況下出現骨折不癒合，也不會出現不穩定的結果，故可予保守治療。但也有作者認為⌒統葑賜話括：(1)至少一側翼狀韌帶枕骨部分的斷裂；(2)至少部分覆膜的斷裂，故其可能是寰枕不穩的一個x線徵象，是不穩定的骨折，有潛在的生命危險，可能需要呼吸和血流動力學的支援，處理時需密切關注。如果存在縱向的分離，需立即使用halo支架制動；伴有前或後移位者行顱骨牽引，以達到復位和減壓的目的；多數患者需行枕頸融合術以達到穩定的目的。

⑿統葑賜還欽鄞誦凸欽圩釵常見，治療有一定困難，爭論頗多。保守治療的不癒合率較高，anderson和d\'\'a\'\'lonzo報道為36%。目前通告的治療方法是顱骨牽引復位，然後行後路融合術、酌情行減壓術。後路融合術的指徵是：(1)頸脊髓損傷；(2)持續的頸部症狀；(3)骨折嚴重移位(≥5mm)或成角畸形(≥10°)；(4)寰齒間距大於5mm；(5)陳舊性骨折或骨折不癒合。

⑿統葑賜還欽郯楹笠莆皇保採用gallie術式後可能出現再移位，因而採用brooks-jenkins術式。因為在gallie術式中，鋼彘分別繞過寰椎後弓和樞椎棘突，然後在後方的植骨塊後面結紮，這在寰椎後弓上產生了一個向後的力，導致術後再移位；而brooks-jenkins術式採用兩個楔形植骨塊分別嵌於兩側的寰椎後弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產生向後的力，並能起到維持復位的作用。此外，伴後移位的患者伴有寰樞後方骨折的可能性較大，術前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是後路跨關節螺絲釘固定術。

對⑿統葑賜還欽鄄蝗諍匣虺戮尚怨欽鄣幕頰擼常規的方法是後路融合術。也有作者選擇性地採用前螺絲釘內固定術取得成功。對伴有頸脊髓壓迫症的患者，需鑑別壓迫來自前方還是後方。對主要是前主的壓迫，後方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經口手術，切除齒狀以獲得減壓，並結合不同的後路融合術。

Ｐ統葑賜還欽畚摶莆壞蘑Ｐ凸欽凼俏榷ǖ墓欽郟可予石膏和頸託固定。對伴有移位的Ｐ凸欽劭尚星Ｒ復位加石膏固定。國外文獻多推