卒中後高血壓研究

一、為何非高血壓的卒中後患者也需要降壓治療？

　　對於卒中後伴血壓增高者採取積極降壓治療的理念已被廣泛接受，但對於非高血壓的卒中患者也應降壓治療在臨床實踐中尚未得到足夠重視。

　　事實上，這一領域有較充分的證據。證實降壓有效的專門針對卒中二級預防人群的中國pats研究、progress研究分別包含16％、52％的非高血壓患者。彙總分析顯示，抗高血壓對於卒中合併高血壓患者主要血管事件的相對風險降低（rrr）為31％，而對於卒中合併正常血壓者的rrr也高達24％。新近發表的卒中二級預防profess研究同樣也包含血壓正常的卒中患者。

　　因此，歐洲卒中促進會2003年卒中指南（eusi2003）、2008年歐洲卒中組織缺血性卒中/tia指南（eso 2008）以及美國卒中協會2006年缺血性卒中/tia二級預防指南（asa 2006）均推薦，對卒中急性期過後的非高血壓患者予以降壓治療。歐洲高血壓指南2007（esh 2007）也推薦當卒中患者血壓>120/80mmhg時立即啟動降壓治療。

二、卒中患者的血壓達標值？

　　在一定範圍內，降壓越強獲益越大已得到眾多卒中一級預防、心血管一級和二級預防研究證實。

　　progress研究後分析結果進一步提示，當收縮壓（sbp）從l70mmhg降至110mmhg時，卒中再發的風險呈現直線下降，這一現象對於出血性卒中更加明顯。因此，。esh 2007明確提出卒中後血壓達標值<130/80mmhg，較2003年jnc 7推薦的<140/90mmhg更為積極。但在這一點上eusi2003、asa 2006和eso2008顯然要更謹慎，均未推薦明確的血壓達標值，並在背景描述中提出“卒中後的血壓目標值不確定，應個體化；對於可疑低血流動力學腦梗死和雙側頸動脈狹窄的患者，不應強化降壓”。但也指出“臨床獲益與血壓降低平均l0/5mmhg相關，而正常血壓為<120/80mmhg”。

　　首先，我們應該看到單獨卒中二級預防的研究證據相對較少，尚不足以支援明確的達標值。其次，從progress後分析結果看，收縮壓從150mmhg降至130mmhg時，其缺血性卒中的再發風險下降不顯著。而更為重要的是，對於嚴重血管狹窄/低血流動力學梗死者，存在積極降壓有害的證據。

　　2003年一項包含8328例伴頸動脈狹窄腦卒中患者血壓水平與卒中復發的研究提示，雙側頸動脈狹窄>70%者，sbp<140mnlhg時卒中風險顯著增高，sbp>160mmhg時卒中風險明顯降低；但單側嚴重狹窄或雙側狹窄<70％者，sbp<140mmhg可明顯降低卒中風險。

　　雖然2006年wasid後分析提示，症狀性顱內動脈狹窄>50％的人群，其卒中風險隨血壓從>160/90mmhg降到≤l19/79mmhg而逐級降低，但wasid研究採用的50%狹窄並不能代表嚴重狹窄，50％狹窄一般不導致低血流動力學梗死，而且其樣本量太小（527例，按照血壓分組後更小）。同時wasid研究的抗栓干預措施（阿司匹林300mg／d或華法令）不是目前認為的最佳方案，尚不能依據wasid後分析結果去否定2003年頸動脈狹窄研究結果的提示。因此，卒中後的血壓達標值尚需要更多的研究，目前尚不宜按照esh 2007或jnc 7的標準死搬硬套，可以採用基於目前證據的分層分型原則：

　　（1）出血性卒中可採取esh 2007達標值；

　　（2）缺血性卒中/tia，如果雙側ica狹窄>70%，其sbp可能不宜<160mmhg；

　　（3）低血流動力學梗死/tia者則不宜過強降壓；

　　（4）而其他腦梗死/tia者可採取esh 2007或jnc 7標準。

　　值得強調的是，降壓應充分考慮患者的全身狀況，不能僅僅顧及單個靶器官事件（如卒中或心梗或心衰），而是以降低所有主要血管事件風險為目標，始終將患者作為一個整體對待。

　三、卒中二級預防中抗高血壓藥物的選擇

　　在降壓藥物選擇方面，eso 2008與esh 2007一致，均強調降壓本身所帶來的主要效益。對於卒中患者可選擇所有型別降壓藥，es0 2008取消了eusi2003原來對利尿劑和/或acei的單獨推薦，採用個體化藥物治療。當然近年研究提示，降壓藥尚存在降壓之外的益處，雖然其所佔比例不超過10%。

　　在降低卒中風險和防治動脈粥樣硬化方面，長效ccb、arb可能有一定的優勢，而基於利尿劑的降壓、acei聯合利尿劑有確鑿的卒中二級預防證據。目前僅β阻滯劑中的阿替洛爾在預防卒中方面的作用被認為可能欠佳。

　　近期發表的ontarget提示arb（替米沙坦）預防高危人群主要血管事件不劣於acei（雷米普利），而transcend及profess研究未能顯示替米沙坦優於安慰劑的作用。但profess和transcend資料的聯合分析顯示，與安慰劑相比，替米沙坦可以明顯減少主要終點事件和次要終點事件，這一效益在6個月後更加顯著，而6個月內效益不顯著。因此，從預防卒中的角度，應看到arb長期應用帶來的益處。

　　最後必須指出，從心、腎、糖尿病的角度，大量臨床研究提示不同降壓藥的針對性獲益，以及不同降壓藥的可能安全性問題。因此，在卒中二級預防中選擇降壓藥同樣應基於整體觀念，這其實是eso 2008指南選擇降壓藥所謂個體化的真正內涵。