鑄就前哨陣地，嚴防黑色蔓延

惡性黑色素瘤是一種惡性程度較高的腫瘤。其發病率佔惡性腫瘤的1%～3%，居男性惡性腫瘤第五位，在女性中處於第七位。更令人關注的是，在中國，惡性黑色素瘤的患病人數正以每6～10年增加一倍的速度增長。在對其治療中，區域淋巴結狀況是惡性黑色素瘤最重要的預後指標之一，一旦有區域淋巴結轉移，患者生存率將下降30%～40%。目前，外科手術仍是惡性黑色素瘤最有效的治療手段，其中區域淋巴結清掃是手術的重要組成部分。中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院面板科楊宇光

然而，區域淋巴結清掃有許多併發症，如淋巴水腫、皮瓣壞死、積液、神經炎等，有報道有高達67%的短期和36%的長期併發症，加上醫療費用的增加及住院時間的延長，因此只有在常規預防性區域淋巴結清掃能提高生存率的情況下手術才值得進行。再者，對於臨床上淋巴結無腫大的病人，如都行預防性淋巴結清掃，勢必造成不必要的損傷；如不清除，則易造成漏診，可能使淋巴結的微轉移擴大和播散到其他淋巴結，增加遠處轉移的機會，降低遠期生存率。所以臨床上，最有可能從預防性淋巴結清掃中受益的病人，是那些真正有區域淋巴結亞臨床或隱匿性轉移的病人。因此，如何根據較小的創傷準確地知道區域淋巴結的轉移狀況和病理分期，同時將區域淋巴結未轉移的病人區別開來，避免無謂的區域淋巴結清掃是臨床備受關注的重點問題。

1992年由Morton等開創的前哨淋巴結定位活檢SLNB）技術能精確而微創地診斷隱匿性或亞臨床淋巴結轉移，從而使患者能真正受益於區域淋巴結清掃，不致於盲目或延遲清掃帶來不利。前哨淋巴結病理機制為：癌細胞從原發腫瘤脫落後，癌腫淋巴結轉移並非隨機無序發生，而是沿淋巴道首先引流至第一站--前哨淋巴結，故其最先有可能至轉移。因此，前哨淋巴結SLN）是指區域淋巴結中第一個接受原發腫瘤淋巴引流的淋巴結。前哨淋巴結定位活檢SLNB）技術是在手術前應用放射性核素淋巴結顯像、藍色染料標記以及術中探測定位前哨淋巴結的活檢。

眾多研究證實，前哨淋巴結無轉移時，區域內其它淋巴結的轉移可能性極小<1%），有學者認為可不必行淋巴結清除。只有在前哨淋巴結出現轉移時，區域內其它淋巴結的轉移可能性才大大增加約30%）。《中國黑色素瘤診斷治療共識》建議，SLNB證實有淋巴結轉移的患者應行區域淋巴結清掃，然後根據病理分期決定下一步治療。一般來說，IIB～IIIA期的病人為中-高危患者，約25%存在復發、死亡風險，這類病人術後傾向於作輔助治療，輔助治療首選有良好臨床證據的大劑量干擾素α-2b甘樂能）。東部腫瘤協作組美國）ECOG）的大型臨床試驗證實，IIB期和Ⅲ期患者術後使用大劑量甘樂能輔助治療明顯提高了無復發生存率。基於此結果，《中國黑色素瘤診斷治療共識》推薦高危患者術後至少使用一個月大劑量甘樂能；2011年美國國立綜合癌症網路NCCN）釋出的《黑色素瘤臨床實踐指南》也推薦，Ⅲ期前哨淋巴結陽性或臨床檢查淋巴結陽性）惡性黑色素瘤患者使用大劑量甘樂能治療療程為一年。

此外，SLNB可行連續切片檢查及免疫組化分析，結果發現直徑2mm微轉移灶，提高了淋巴結轉移的診斷精確率常規清掃標本中若每個淋巴結僅做1～2張切片，有可能會漏掉微轉移灶）；還可應用逆轉錄聚合酶鏈反應檢出SLN中更微小的轉移，達到早期診斷和病理分期目的，以正確指導進一步治療。

作為惡性黑色素瘤診斷步驟的重要組成部分，前哨淋巴結活檢技術已在復旦大學腫瘤醫院惡性黑色素瘤診治中心廣泛應用。