外傷性氣胸

　　[概述]

因胸部外傷造成胸膜腔內積氣，稱為外傷性氣胸。多由於嚴重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發生率在胸部外傷中僅次於肋骨骨折。肋骨骨折時常發生氣胸，多合併血胸，根據空氣通道狀態。胸膜腔壓力改變，及對呼吸回圈影響的程度，將外傷性氣胸分為以下三類。一、閉合性氣胸：胸壁或肺的傷口，當空氣進入胸膜腔後，傷口迅速閉合，空氣不再進入。胸膜腔壓力仍低於大氣壓。傷側肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對呼吸回圈影響可較輕。二、開放性氣胸：胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等於大氣壓。傷側肺萎縮，傷側胸膜腔壓力高於健側，使縱隔向健側移位健肺亦有不同程度壓縮。開放性氣胸的嚴重性取決於傷口的大小。胸壁傷口直徑大於聲門(成人2.75cm)，出入空氣量多造成呼吸回圈嚴重紊亂。胸壁傷口越大，病勢越嚴重，死亡率越高。三、張力性氣胸(高壓性氣胸)：胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側胸膜腔內氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高於大氣壓。傷側肺完全壓縮，縱隔推向健側，使健側肺也受壓，通氣量大大減少。由於縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成迴心血量和心搏出量減少，引起呼吸回圈衰竭。因上、下腔靜脈和右心房與右側胸腔毗鄰，故右側張力性氣胸比左側更為危險。有時胸膜腔內的高壓空氣進入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等皮下氣腫。以上各種氣胸，尤其是開放性和張力性氣胸，如果汙染較重，處理不當，容易造成肺突變、肺感染或膿胸。

[症狀體症]

(一)閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小於30%，可無明顯症狀。肺壓縮大於30%，可有胸悶、氣短或呼吸困難等症狀。體徵：肺壓縮小於30%，可無明顯體徵。肺壓縮大於30%，傷側呼吸運動減弱，氣管、心濁音界向健側移位。傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當合並血氣胸時，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。(二)開放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。體徵：呼吸急促，胸壁有開放性傷口，並可聽到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣管、心濁音界移向健側。傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失。(三)張力性氣胸：呼吸極度困難，進行性加重，紫紺甚至休克。體徵：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側明顯移位。傷側胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。

[診斷依據]

1.有胸外傷史。2.閉合性氣胸：肺壓縮小於30%者，可有輕度呼吸增快或無明顯症狀。肺壓縮大於30%者，可有胸悶、氣促。傷側叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。x線檢查顯示患側有胸膜腔積氣、肺萎陷及縱隔移位徵象。3.開放性氣胸：呼吸困難更顯著，可有發紺休克。胸壁有開放性傷口，可聽到空氣經傷口進出的聲音，胸膜腔與外界相通。4.張力性氣胸：極度呼吸困難，甚至紫紺和休克。縱隔移位極顯著，80%以上有皮下氣腫。5.胸腔穿刺抽到氣體，張力性氣胸有高壓氣體向外衝出。

[治療原則]

1.閉合性氣胸：如肺壓縮小於30%，無明顯症狀者，可不予處理，鼓勵病人作膨肺動作，積氣1－2周後可自行吸收。若肺壓縮大於30%，先自患側行二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣後，症狀一度減輕但不久又加重，應行胸腔閉式引流。應用抗生素預防感染。2.開放性氣胸：應立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包紮固定，使之變為閉合性氣胸。當病情基本穩定後，儘早作清創縫合，安放胸腔閉式引流。如胸腔內臟器有嚴重損傷，應儘早剖胸探查處理。失血多者應輸血，常規給予抗生素和tat。3.張力性氣胸：應緊急處理，立即減壓，在傷側第二肋間鎖骨中線處插管作胸腔閉式引流。在現場搶救，可用粗針頭從傷側第二肋間鎖骨中線處(肋骨上緣)刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連線水封瓶使其持續排氣。但這粗針頭應及時更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹後損傷肺臟。4.如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進一步檢查處理。5.合併血胸者，應行下胸部閉式引流術或作相應的處理。

[療效評價]

1.治癒：症狀和體徵消失(胸壁傷口癒合)。x線檢查見胸內積氣、積液消失、肺已復張，縱隔無移位。2.好轉：症狀體徵減輕，其他併發症好轉。3.未愈：症狀體徵示改善，有其他併發症存在，x線檢查胸內氣體液體仍存在。

[專家提示]

在複合傷或多發傷的搶救中，首先處理已有呼吸困難的氣胸，採用簡易的方法緩解呼吸困難。同時積極搶救危及生命的創傷，如抗休克和制止大出血的手術。對閉合性氣胸，先在傷側第二肋間鎖骨中線抽氣。如抽氣後症狀一度減輕但不久又加重，應行胸腔閉式引流。對開放性氣胸，現場急救至關重要，應立即用大塊敷料封閉胸壁開放的傷口，使轉變為閉合性氣胸，再進一步作胸穿排氣或胸腔閉式引流術，病情穩定後再對胸部傷口作清創處理。對張力性氣胸應緊急處理，立即減壓，不應拖延或拍攝胸部x線片。若因張力性氣胸已出現血壓下降，則數分鐘後心跳將停止。在現場搶救可用粗針頭從第二肋間鎖骨中線處(肋骨上緣)刺入胸腔排氣減壓，然後改用胸膜腔插管作閉式引流，以防肺膨脹後針頭損傷肺臟。如張力性氣胸出現張力性縱隔氣腫並有縱隔壓迫症狀。皮下氣腫明顯，應在區域性麻醉下於胸骨切跡上方一橫指處作一橫切口，切開氣管前筋膜，用手指鈍性分開上縱隔疏鬆組織，切口不縫合或置入一橡皮膠管(剪有側孔，兩頭剪成鋸齒狀)引流。