探索導致白塞病的“真兇之迷”

　　現代醫家透過大量臨床實踐，對bd的病因進行了新的探討，認為其發病與嗜食辛辣肥甘、感受溼熱外邪、情緒不遂、婦女月經週期、產後鬱熱、勞倦過度、體質素虛等因素有關。其病機是由於臟腑功能失調，加之過食膏粱厚味、辛辣肥甘、醇酒滋膩，或五志過極，肝鬱化火，或肝脾不調，導致溼熱蘊結，伏藏於內，遇外感溼熱之邪，內外合邪，溼熱蘊毒，鬱滯血脈，溼熱毒瘀上蒸下注於諸竅而發病。依據祖國醫學理論，總結bd形成的主要因素以及臨床上所表現的證候特點及病變發展的規律，我們認為素體脾虛運化無力是bd發生的根本的內在基礎，邪氣內舍是bd發病的外部條件，溼熱毒瘀膠結是bd的病機關鍵。

1.脾失健運是bd發病的內在基礎

　　《內經》曰：“正氣存內，邪不可幹”“邪之所湊，其氣必虛。”所謂正氣，是指各臟腑組織的機能活動及其抗病能力，脾胃所化生的水谷精微是其賴以存在的物質基礎，沒有營養物質，也就無所謂“正氣”。脾主運化，既能運化水谷，又能運化水液。倘若素體脾虛，運化無力，精、氣、血、津液化生乏源，正氣虛衰，邪氣乘虛而入，即可導致疾病發生。脾虛不能運化水液，“水反為溼，谷反為滯”，正如《素問。至真要大論》所言：“諸溼腫滿，皆屬於脾”。脾喜燥而惡溼，脾虛則易感受溼邪，溼邪最易傷脾，脾虛又易生溼，內溼外溼，同氣相求，相互為引，則尤易導致溼熱為病。故薛生白在《溼熱病篇》中說：“太陰內傷，溼飲停聚，客邪再至，內外相引，故病溼熱。”陳無擇言：“內外所感，皆由脾氣虛弱而溼邪乘而襲之。”所以，脾虛是溼濁致病的病理基礎。同時，脾胃屬土，同居中焦，通連上下，為一身氣機升降的樞紐。李東垣在《脾胃論》中指出：“臟腑的升降浮沉，以脾胃為樞紐。”《醫門棒喝》亦有“五行之升降……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右旋”，“升降之機又在脾之健運”的論述。因而，脾氣的健運是氣機條達、肝正常疏洩的保障。脾失健運，溼濁內生，溼為有形之邪，阻遏氣機，則清陽不升，濁陰不降，進而影響到肝之疏洩條達，形成“土壅木鬱”。而肝之疏洩與脾之健運是相輔相成的，如《素問。寶命全形論》言：“土得木而達”。肝疏洩失司，則繼而又影響到脾之健運，加重了水溼的留滯。《諸病源候論。傷寒病諸候下。傷狐惑候》在論述狐惑的病因時雲：“皆溼毒所為也”，可見溼邪在bd的發病中起重要作用。因此，脾失健運是bd發病的內在基礎。

2.邪氣內舍是bd發病的外部條件

　　《金匱釋義》雲：“狐惑病者，亦是溼熱蘊毒之病。”崔光革認為bd大多不外兩型，一為脾經溼熱，二為肝經溼熱。溼熱之邪，可由外感、內生而成。外感溼熱的形成，有因溼邪蘊遏不解而生溼熱者，有因寒溼從陽化熱變生溼熱者，亦有溼與熱邪相合而成者。外感溼熱多與時令氣候有密切關係，患者多暑季冒雨涉水，加之坐臥溼地，暑溼相感，客於人體，熱蒸溼動，流注經絡，攻於臟腑。內生溼熱，往往“直趨中道”，以脾胃為病變中心，多因飲食不節，如恣食肥甘生冷，或飢飽失常、勞倦過度損傷脾胃，運化失職，精微不得轉輸，停聚而成;或素體陽虛，溼濁內盛，蘊而化熱;或平素嗜食肥甘醇厚辛辣之品，礙胃滯脾，食物不歸正化，反生溼濁熱毒。“毒，邪氣蘊結不解之謂也”，溼熱毒邪內蘊脾胃，浸漬肝經，或情志不調，氣機抑鬱失於調達，或暴怒傷肝，氣失疏洩，氣鬱化火生熱，並因氣機不暢，木不疏土，脾胃失調，飲食不化，溼濁內生，則肝火溼邪相合。溼為陰邪，屬性粘膩，為病纏綿，善阻氣機，陽氣被遏，不得宣通，可以內生火熱;熱為陽邪，熱毒熾盛，臟腑氣機失於宣暢，水液不得宣通，聚滯而為水溼。熱遇溼則鬱遏而不宣，溼逢熱則蒸騰而瀰漫，兩邪相互裹結，比單純的溼邪或熱邪發病嚴重而迅速，如薛生白所云：“夫熱為天之氣，溼為地之氣，熱得溼而愈熾，溼得熱而愈橫。”溼熱互為因果，如油入面，尤為難解。加之內外之溼熱相引，同氣相求，溼熱之邪流連，難以速去。這也是bd纏綿難愈、反覆發作的原因所在。

3.溼熱毒瘀膠結為bd的病機關鍵

　　bd的主要病理變化為溼熱毒瘀膠結。溼之形成責之於溼從外襲，或脾虛生溼，或氣化不利內生痰溼，內外相合，溼注經脈骨節。溼為陰邪，與寒熱諸邪相合，從陽化熱或鬱而化熱，溼熱內生，膠結日久不解，鬱結為毒，溼熱毒邪交織於一體，痺阻經絡，著於筋脈。若溼熱毒邪蘊結不解，勢必傷及正氣，更易招致外邪而成虛實夾雜之患，使邪盛正虛而成難解之勢。溼熱蘊結，溼熱不除，與氣血相搏，阻礙氣化生機，導致溼濁、熱鬱瘀滯脈絡則成瘀，正如明代醫家趙獻可所言：“溼熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁”。熱毒必傷陰耗氣，氣虛行血無力則血液瘀滯，加之溼邪阻於血絡，氣血執行不暢則更容易導致瘀血之證。病久耗損肝腎之陰，常可導致心煩、口渴、舌紅、脈細數等陰虛內熱的見證，陰虛內熱與氣血互結則成瘀;病久陰損及陽，出現脾腎陽虛證，陽氣不足則陰寒內盛，寒凝而引起血瘀。溼熱毒瘀相互蘊結，相互影響。溼熱膠結，阻滯經脈氣血，則瘀血內生或加重，瘀血又進一步阻遏氣機，使氣機不暢，氣不化津反而成溼，或氣機不暢，鬱而化熱。諸種因素終致溼熱毒瘀膠結不解，深入經絡，攻於臟腑，氣血逆亂，邪循經脈流注，以致上下俱見蝕爛潰瘍。

　　綜上所述，本病的病理機制為本虛標實，實多於虛，病位在肝脾二髒。基本病機為脾失健運，導致溼熱內生或外感，蘊結成毒，鬱滯血脈。溼熱毒瘀膠結，循經上攻致口腔潰瘍、目赤腫痛，下注於二陰則出現外陰潰瘍。根據臨床表現，結合文獻分析，筆者認為溼熱毒瘀應為本病的病機關鍵，且貫穿於疾病始終。