巨大後顱底溝通性腦膜瘤切除術的護理

　　成功地切除1例累及左顱 底下區的咽旁隙、顳下窩、顱底區的頸靜脈孔、顱 底上區的左側、橋小腦角斜坡和枕骨大孔緣的顱底 溝通性巨大腦膜瘤術後病情危重、複雜，曾出現多 種致死性併發症，經過15d搶救，62d精心治療和護理 ，患者順利出院。現將護理工作總結如下。

1　病例簡介

　　患者女，23歲，因左耳鳴伴聽力下降5年，吞嚥嗆咳 1年入院。起因不明，漸進發展，伴高調耳鳴和咽部 不適，無頭痛、嘔吐等顱腦症狀。查體見bp、p、r正 常，伸舌偏左，左咽反射減低，鼻咽左側壁向中線 球形隆起，同側鼓膜內陷，動度差。頭顱mri和dsa檢查 ：左咽旁隙腫塊約3cm×4.5cm×6cm大小，頸動脈被包繞 於腫塊內，左橋小腦角巖尖、斜坡區腫塊2.5cm×3cm×4 cm，枕骨大孔緣有0.5cm×0.4cm×0.3cm腫塊，並累及少許中 顱底硬腦膜。初步診斷為巨大後顱底溝通性腦膜瘤 。dsa顯示：腫塊血供不豐富，左頸內動脈狹窄，左頸 外動脈明顯外移，左頸內靜脈上頸段完全為腫瘤侵 蝕閉塞。1996年12月4日在插管全麻下采用顱內外聯合徑 路手術：①先行經顳下窩聯合迷路後徑路做咽旁隙 、頸靜脈孔區腫瘤切除術。術中見舌下神經、頸內 靜脈完全為腫瘤侵蝕成為一體。將其仔細分離保留 ，其餘侵蝕組織同腫瘤一塊被完整切除。②繼行後 顱窩區腦膜瘤切除術。將內聽道區、巖尖、斜坡及枕大孔區腫瘤逐一 切除。最後在進行枕骨大孔區腫瘤切除中呼吸降至7次 /min，心率降至54次/min，故僅做了部分切除。術畢予預 防性氣管切開。手術歷時17.5h。術畢予監護，4h後因 顱內血腫呼吸停止，經搶救復甦。術後第6天反覆出 現消化道大出血，持續5d，多次發生出血性休克，經 多科室搶救出血停止。62d痊癒出院。

2　護理

2.1　術前護理

2.1.1　術前準備本例腫瘤侵犯頸部血管和神經多，術 中術後隨時可發生生命危險。為防止意外，除常規 術前準備外，每天進行壓迫患側頸總動脈訓練2次，5～ 30min/次，共15d。以防術中結紮頸內動脈，造成腦組織 急性缺血。
2.1.2　心理護理此手術歷時時間長，手術創面大，涉 及的區域重要結構多，術後反應重。病人及家屬心 理負擔重，除做好病人心理護理外，同時做好家屬 工作。讓家屬參加術前討論，瞭解有關治療護理概 況，積極配合治療和護理。
2.2　術後觀察和護理
2.2.1　全腦徵的觀察和護理由於手術區涉及顱腦，術 後應嚴密觀察和處理全腦徵情況，此病人術後3h開始 出現脈搏逐漸減慢(2h內脈搏120次/min降至88次/min)，血壓 逐漸升高(2h內由16/8kpa增至20/12kpa)，並伴有煩躁等症狀 。及時報告醫生予20％甘露醇250ml靜滴，備好簡易開 顱包，並持續觀察全腦徵。術後4h40min患者突然出現 呼之不應，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。立即行心 前區叩擊，人工呼吸，並立即行開顱探查減壓。40min後 自主呼吸恢復。由於準備充分，醫護配合默契，處 理果斷，在呼吸停止40min內患者血氧飽和度一直維持 在90％～98％，無腦缺氧及全身缺氧的徵象，為進一 步搶救爭取了時間。
2.2.2　腦水腫的防治和護理腦水腫為顱腦手術後的反 應，術後72h達高峰[1]。為了嚴密觀察和防止其發生， 作者採取：①用輸液泵嚴格控制輸液速度，保證液 體在24h內均勻進入體內。準確記錄每日出入量，保 持水攝入相對負平衡。②準確執行脫水治療時間。 ③常規備好冰毯機，維持體溫35°c～35.5°c亞低溫狀態 ，室溫控制在18°c～20°c之間。本例術後未出現腦水 腫。
2.2.3　消化道出血的觀察與護理由於手術創傷大，時 間長，機體處於應激狀態，加之激素的應用，　易導 致應激性潰瘍發生上消化道出血。而消化道出血是 顱腦術後患者死亡的重要原因之一[2]。術後予常規使 用胃粘膜保護劑、鼻飼流質飲食6/d。並嚴密觀察是否 有咖啡色胃液、黑大便、血壓下降、脈搏增快等表 現。術後第6天從胃管內抽出咖啡色液體，病人煩躁 ，bp11/8kpa，心率132次/min，大便潛血試驗強陽性，診斷 為上消化道出血，即給予冰鹽水10ml，去甲腎上腺素1 ml＋凝血酶1000u胃管內注入，禁食，輸入新鮮血等處 理，出血逐漸停止。此後每隔2h抽取胃內容物1次， 並置於透明標本瓶中，每次大便後均留取標本，作 為動態觀察是否有消化道出血的依據。此患者連續5 d出現以上消化道出血癥狀，由於發現及時，及早採 取止血抗休克措施，挽救了患者的生命。
2.2.4　顱神經損傷後的功能訓練術後病人出現術側 、ァΑ腦神經功能障礙症狀。為了防止因誤 吸而引起呼吸道併發症，術後給予鼻飼流質飲食。 待傷口癒合、病情穩定即由固定護士幫助患者進行 吞嚥功能訓練，其方法是由服少量溫開水開始訓練 吞嚥動作，每天3次，每次30min，反覆訓練逐漸到能吞 服團狀食物和正常進食，術後50d患者能正常進食。
2.2.5　基礎護理在做好常規耳鼻咽喉-頭頸外科術後 護理的基礎上，做好口腔護理和氣管切開護理，保 證呼吸道通暢。同時由於術中迷路和小腦損傷，平 衡功能障礙，肢體肌張力減低，因此要注意病人安 全，防止墜床，並加強早期功能鍛練。術後第42天患 者可下床扶助行走。