分化型甲狀腺癌治療的爭論與進展

分化型甲狀腺癌DTC）佔所有甲狀腺癌的90%以上，30年生存率亦超過90%。雖然未分化癌、鱗癌等治療效果差，但只佔全部甲狀腺癌的5%以內。目前，國內外治療DTC的手段包括手術、TSH抑制治療和碘131治療三駕馬車。其中，爭論最多的是手術，包括原發灶的切除範圍和淋巴結清掃範圍。對於DTC病人是否都要碘131的治療亦存在較多爭論。而對於TSH抑制治療方面則爭論較少。故DTC治療的爭論主要在手術範圍和碘131治療的適應證這兩大方面。湖南省人民醫院乳腺甲狀腺外科張超傑

國內外對DTC手術範圍的爭論一直存在。目前主流觀點認為，DTC最重要的治療是手術，手術是否徹底決定了DTC的遠期療效。DTC的手術包括原發病灶的切除範圍和區域淋巴結的清掃範圍。在歐美國家對於DTC的手術治療意見基本一致，其主流術式是甲狀腺全切除術。而對頸淋巴結清掃方面，主張中央區淋巴結常規清掃。同時，根據病人分期不同採取進一步擴大清掃區域淋巴結的術式。近年來，歐美國家在DTC治療方面的進展，主要體現在對原發病灶的處理意見上，如ATA、NCCN等專業學術組織的指南認為，除了對於腫瘤小於1cm且無危險因素者可以採用腺葉切除外，其他情況均行甲狀腺全切或近全切除術。

當國外對DTC的原發灶和頸淋巴結切除範圍爭論趨於統一，並相繼釋出和更新DTC的診治指南時，由於我國相關法律及技術限制等因素，國內對DTC手術範圍方面的爭論卻仍然激烈。首先，表現在從事DTC手術的人員廣，缺乏嚴格、規範的專科培訓，技術參差不齊。譬如有少數醫生歷經數十年到退休都不能辨認甲狀旁腺和喉返神經。其次，由於我國相關醫療法律不完善，以及目前醫療大環境的影響，使得外科醫生在選擇術式時瞻前顧後。譬如甲狀腺手術後只要出現了聲嘶和甲狀旁腺功能減退等併發症，在醫療糾紛進行司法鑑定時，往往有被認定為醫療事故的風險。從而導致外科醫生行DTC手術時明哲保身，選擇相對安全和保守的術式。第三，我國缺乏一個真正意義上的DTC診治指南也是導致選擇不同術式的重要因素。儘管2011年由中國抗癌協會頭頸腫瘤外科專業委員會首次釋出了我國DTC診治指南。但該指南仍然缺乏甲狀腺外科、普外科方面廣大專家的共識。出現如此多爭論的最主要原因是國內缺乏DTC的多中心、大規模臨床回顧性研究資料，更沒有大規模的前瞻性隨機對照研究，也就是缺乏循證醫學證據。而諸如經濟因素和其他技術層面的因素等，也不同程度的影響著在DTC手術範圍方面的爭論。

近年來，隨著腔鏡技術的發展，對DTC實行腔鏡手術呈現增多趨勢，其爭論隨之增多。無容置疑，無論是完全腔鏡，還是小切口聯合腔鏡等技術，對甲狀腺手術可以達到美容效果。其爭論焦點集中在是否能完全實現無瘤技術的要求，對腔鏡盲區如Ⅶ區淋巴結不能徹底清掃的質疑等多個方面。總的來說，對待腔鏡技術的態度，持觀望與積極探索的觀點都是合理的。

對DTC術後是否行碘131治療也存在著爭論。一方面，絕對的偏“左”或偏“右”，前者主張，不管是什麼狀態都不要碘131治療，後者則認為應常規碘131治療。另一方面，根據相應指南，按DTC病人術後復發轉移風險程度即低危、中危和高危進行區別對待。應該說，這樣的治療策略是符合科學原則的。但在實踐中，主要爭論還是緣於手術範圍的不統一導致了不同結局。例如，同樣的病理分期和年齡階段，都屬於術後高危組病人。根據相關指南，高危組病人術後都應碘131治療，對於已經行原發灶全切的來說，即使頸淋巴結沒有清掃或清掃不足的病人行碘131治療都是合理的。而對於原發病灶切除不足如僅行腺葉切除的病例來說，就會出現兩種觀點，一種支援多次碘131清甲，另一種則認為多次清甲不適合，療效更值得質疑。究竟孰是孰非，並無定論。

近年來，可喜的看到，國內對DTC治療領域達成了較為廣泛共識。第一，初次治療是否規範、徹底、全面，對減少復發轉移和保證療效非常重要。這強調了手術的重要性。第二，DTC術後淋巴結的復發轉移有必要再手術，但對生存期影響小。第三，即使有廣泛轉移，DTC病人透過積極治療依然有望長期生存。第四，將甲狀腺全切或近全切除，以及區域淋巴結清掃作為DTC的主流術式。第五，對於碘131治療，既不能談核色變，也不能過度治療。第六，TSH抑制治療貫穿DTC病人終身，並根據術後復發轉移的危險度進行劑量調整。與此同時，在我國的各大醫院，雨後春筍般的成立了甲狀腺專科，這說明了對DTC診治步入了人才隊伍的專業化和技術水平規範化的道路。而我國多學科領域參與制定的2012版DTC診治指南即將釋出，更是值得期待。而不斷興起的腔鏡甲狀腺技術和生物靶向治療等領域的探索，為DTC治療的未來發展帶來了更多的想象。