經腹腔肝膿腫切開引流術

　　肝膿腫切開引流術經腹腔肝膿腫切開引流術除肝Ф聞е淄餼可選此入路。根據膿腫所在肝葉選右肋緣下斜切口[圖1 ⑴]、經右腹直肌切口或上腹正中切口。開腹後檢查肝大小、色澤、質地。膿腫所在之處肝臟炎性水腫，與周圍可有程度不等的粘連，肝表面隆起、暗紅，捫及腫塊，可有波動。對可疑處要行試驗穿刺，選距肝表面最近處進針，用幹紗布墊在穿刺點周圍，試行穿刺，抽出的膿液送細菌培養及細菌敏感度測定[圖1 ⑵]。保留針頭在膿腔中，沿針頭插入止血鉗擴大引流[圖1 ⑶]。同時用吸引器吸盡膿腔內的膿液，注意勿汙染腹腔。伸入手指探查膿腔及分開膿腔內的間隔[圖1 ⑷]，以利引流。腔內建入多孔膠管，膠管周圍用大網膜包繞，使與腹腔隔開，外接香菸引流。亦可置入雙套管引流，以便術後沖洗，充分引流，縮短病程[圖1 ⑸]。　　 ⑴切口　　 ⑵在最軟處試驗穿刺　　 ⑶順針方向伸入止血鉗擴大引流　　 ⑷伸入手指分開間隔　　 ⑸膿腔內安放引流管，膿腔外接香菸引流 圖1　肝膿腫經腹腔切開引流術　　 ⑴肝膿腫對口引流　　 ⑵肝膿腫灌注沖洗 圖2　較大肝膿腫的處理 對膿腔較大的肝膿腫：1.可在膿液吸盡後在膿腔內塞入大網膜，以促進膿腔閉合。2.如膿腔位於上方，已在膈面潰破，或即將穿破，必須在上方引流，假如膿腔壁下方肝組織較薄，必須同時在肝下用手指鈍性分離，行對口引流；否則，術後會因引流不暢而拖延治癒[圖2 ⑴]。膿液粘稠者亦可另置細塑膠管在膿腔內，以便術後灌洗，並灌注抗生素等[圖2 ⑵]。 [適應證]1.膿腔較大的細菌性肝膿腫。2.阿米巴肝膿腫繼發感染或經非手術治療無效者。3.肝包囊蟲病繼發感染。[術前準備]1.全力支援治療　少量、多次輸血、補液，糾正水電平衡紊亂及低蛋白血癥等。2.抗感染治療　根據細菌敏感度測定，估計致病菌株，選擇敏感抗生素或聯合應用廣譜抗生素治療。3.定位　為了進一步證實診斷及決定手術入路，可根據體徵、超聲波、x線或肝膿腫試驗穿刺等方法確定膿腫部位。一般壓痛、下胸壁水腫、肋間觸痛的部位常是膿腫部位。[麻醉]連續硬膜外麻醉。經胸入路時可選用肋間阻滯麻醉或全麻。[手術步驟]根據膿腫部位不同可選擇不同的膿腫引流入路。[術中注意事項]1.當腹膜與肝有嚴重粘連時，不必勉強顯露肝臟，可在粘連明顯處穿刺找到膿腔後，直接切開，直達膿腔，放置引流。2.腹膜與肝無明顯粘連時，應注意用紗布墊保護腹腔，以防引起腹膜炎。3.當一處試驗穿刺不成功時，可從一個進針孔以扇狀不同方向穿刺。當抽出液為較多純血性液時，要退回針J，改變方向再穿刺，防止肝內大血管損傷，引起肝內血腫。4.引流管要置入膿腔，引出腹壁時防止扭曲。5.小兒大網膜發育不全，當肝表面與腹膜無明顯粘連，病情又允許時，可慎用二期經腹肝膿腫引流術，即先在肝表面和切口內堵塞碘仿紗布，使之粘連，2～3日後抽出碘仿紗布，切開膿腫，放置引流管。此法可防止發生腹膜炎，但將招致二次手術的痛苦。[術後處理]1.繼續抗感染，支援治療。2.注意觀察及記錄引流管引流液的性質和量。有明顯出血時要及時處理，引流不暢時要注意調整引流管的位置和用手捏擠引流管，以防膿塊阻塞。手術後3日可用抗生素液沖洗引流管，當膿液過稠時可在沖洗液內加入糜蛋白酶等。3.引流量減少至10ml時，可予拔管。4.取半坐位，以利引流。5.應用保肝藥物。6.注意腹部體徵，一旦出現腹膜炎要及時處理。　]]