直腸癌保肛手術規範操作及臨床意義

直腸癌保肛手術規範操作的基本方法：(1)標本整塊切除，(2)保留植物神經，3）經肛門沖洗。

(1)標本整塊切除

①按直腸癌根治原則要求標本應整塊切除即：腫瘤上方腸管應切除10～15釐米，腫瘤下方腸管應切除2～5釐米，且應連同乙狀結腸繫膜基底部、全部直腸繫膜整塊切除。

不提倡標本分割切除，分割切除有可能導致腫瘤擴散，為術後復發帶來隱患。

②腫瘤為侷限型的潰瘍型或隆起型），腫瘤下方腸管應切除2釐米；腫瘤為瀰漫侵潤型的，腫瘤下方腸管應切除5釐米。腸管切除不夠，有可能導致術後腫瘤殘留，導致術後復發。

③什麼叫腸繫膜？供應腸管的血管、淋巴管及周圍脂肪結締組織稱為腸繫膜。因為直腸繫膜和乙狀結腸繫膜基底部是淋巴結擴散的主要途徑，因此這些部分的腸繫膜應一併切除，可以極大地減少術後區域性複發率。

2）保留植物神經

直腸癌保肛術中，一般保留支配排尿和勃起功能的植物神經D下腹下神經叢又稱盆叢）。

什麼叫植物神經？在腸管及系膜附近的神經稱為植物神經，根據大腸位置不同又分為下腹下神經叢又稱盆叢）、上腹下神經叢又稱骶前神經）、連線下腹下神經叢又稱盆叢）與上腹下神經叢又稱骶前神經）的腹下神經。

①位於低位直腸繫膜兩側的植物神經稱為下腹下神經叢又稱盆叢），主要支配排尿和勃起功能。

②位於中位直腸繫膜和高位直腸繫膜的兩側的植物神經稱為腹下神經，連線下腹下神經叢又稱盆叢）與上腹下神經叢又稱骶前神經）。腹下神經主要支配射精功能。

③位於乙狀結腸繫膜基底部的下方植物神經稱為上腹下神經叢又稱骶前神經），主要支配射精功能。

直腸癌保肛術中保留植物神經功能，分為二種：①排尿和勃起功能，②射精功能。

①一般均保留支配排尿和勃起功能的植物神經：下腹下神經叢又稱盆叢）。盆腔側方清掃可損傷兩側的下腹下神經叢又稱盆叢），導致解小便困難和勃起困難。為防止病人術後解小便困難，因此歐美國家和中國醫生不主張行盆腔側方清掃。

②是否保留支配射精功能的植物神經即上腹下神經叢又稱骶前神經）和腹下神經須看情況而定。如腫瘤太大或有廣泛淋巴結轉移，為了儘量切除乾淨，須將乙狀結腸繫膜基底部切除連同位於其下方的上腹下神經叢又稱骶前神經）一併切除，同時將直腸繫膜全切除連同位於其兩側的腹下神經也一併切除，和這時也顧不得考慮保留射精功能了。

3）經肛門沖洗rectalwashout）

①某些外科醫生為節省時間，不願做經肛門沖洗，結果直腸腔中脫落的癌細胞可能種植在吻合口處導致術後吻合口復發，作者認為這是保肛術後吻合口復發的主要因素。作者提倡腹組醫生在腫瘤下方置阻斷鉗支氣管直角鉗），阻斷腸腔。會陰組醫生用血管鉗將20ml的注射器的頭部折斷並用刀片削平，反覆抽吸稀釋後的碘伏水500ml，經肛門沖洗直腸殘端，消除有可能脫離的癌細胞，防止癌細胞種植閉合端或吻合口，導致術後吻合口復發。

在完成經肛門沖洗後，才能在阻斷鉗下閉合直腸殘端或切除標本。）

②腹腔鏡下須以“哈巴狗”代替開放手術的支氣管直角鉗，阻斷腸腔。會陰組醫生用血管鉗將20ml的注射器的頭部折斷並用刀片削平，反覆抽吸稀釋後的碘伏水500ml，經肛門沖洗直腸殘端，消除有可能脫離的癌細胞，防止癌細胞種植閉合端或吻合口，導致術後吻合口復發。