如何鑑別診斷肺結核？

　　肺結核的症狀、體徵、ｘ線等表現與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現不典型和缺乏細菌學或病理學確診根據時容易誤診。因此常需認真詢問病史，作相應檢查，仔細分析，作好鑑別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑑別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發熱性疾病。

一、肺癌：中心型在肺門處有結節影或有肺門縱隔淋巴結轉移，需與淋巴結核鑑別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結節，需與結核球或結核浸潤性病灶鑑別。肺癌多為40歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸菸史，一般不發燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦，有鎖骨上轉移者可觸及質硬淋巴結，某些患者可有骨關節肥大徵。x線結節可有分葉毛刺，無衛星灶，一般無鈣化，可有空泡徵；外周型可見胸膜內陷徵。痰70%可檢得癌細胞而tb可50%查到結核菌。

　　纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢常可獲病理診斷，刷片、bal可查到癌細胞，結核者可查到tb。結素試驗肺癌往往陰性而結核常強陽性。elisa法查血清ppd-igg或lam-lgg結核常陽性。而血清唾液酸與cea測定(+)，常提示癌症。上述各項不能確診時應剖胸探查。如有更多結核活動性指徵，如：痰pcr法tb-dna陽性，結素1u強陽性或0.1u一般陽性或elisa法ppd-igg或lam-igg(+)可試抗結核治療觀察以作鑑別。

二、肺炎：肺部非細菌性(支原體、病毒、過敏)常顯示斑片影與早期浸潤性肺結核的表現相似，而細菌性肺炎出現大葉性病變時可與結核性乾酪肺炎相混，都需鑑別。支原體肺炎常症狀輕而x線重，2-3周自行消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內陰影遊走性，各有特點易於鑑別。細菌性肺炎可起病急、寒戰、高熱、咳鐵鏽色痰，有口唇皰疹而痰tb(-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復快，〈1個月全消散。故與炎症鑑別一般不先用抗結核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規則使用造成耐藥。

　三、肺膿腫：浸潤型肺結核如有空洞常需與肺膿腫鑑別，尤以下葉尖段結核空洞需與急性肺膿腫鑑別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑑別。主要鑑別點在於，結核者痰tb(+)，而肺膿腫(-)，肺膿腫起病較急，白細胞總數與中性粒細胞增多，抗生素效果明顯，但有時結核空洞可繼發細菌感染，此時痰中tb不易檢出。

　四、氣管炎：慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者症狀相似，但x線與痰菌檢查易於鑑別。慢支患者x線僅見紋理改變未見實質tb灶，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且tb(+)。

五、支氣管擴張：症狀為咳嗽、咳膿痰、反覆咯血，易與慢纖洞相混，但x線一般僅見紋理粗亂或捲髮影。

六、其他伴有發熱的疾病：急性粟粒結核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類白血病樣反應而與傷寒、敗血症、白血病表現有相混處，需要根據各自特點仔細鑑別。成人支氣管淋巴結核有發熱和肺門淋巴結腫大易與縱隔淋巴瘤、結節病相混，可用結素試驗、血清ppd-igg檢查、ace測定、kveim試驗、活檢等方法鑑別，必要時可抗結核藥治療觀察。結核與腫瘤鑑別時宜先用抗結核藥，如有激素應在應用抗結核藥之後，以免干擾診斷和造成播散。