傷寒腸穿孔

　　傷寒是傷寒桿菌引起的。主要的病理特徵是全身網狀內皮系統的增生反應，以迴腸下段淋巴組織的病變最為顯著。副傷寒，分別由副傷寒甲，乙，丙桿菌引起。它的臨床表現、診斷、治療和預防與傷寒相同。

　疾病描述

　　腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段，病變的淋巴集結髮生壞死，粘膜脫落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，併發腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約佔10％一20％。

症狀體徵

　　已經確診為傷寒病的病人，突然發生右下腹痛，短時間內擴散至全腹，並伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎徵象，x線腹部透視或拍片發現氣腹，診斷多不困難。全身反應常表現為體溫初降後升和脈率增快，白細胞計數在原來的基礎上有升高，這就不同於一般沒有併發症的傷寒病人。由於傷寒病人常有體弱、腹脹．所以腹肌緊張往往不明顯，對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價，因此易造成誤診。部分病人在穿孔發生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現，或有飲食不調和誤用瀉劑等誘因。

　疾病病因

　　腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段，病變的淋巴集結髮生壞死，粘膜脫落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，併發腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約佔10％一20％。

病理生理

　　腸穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在迴腸末段，病變的淋巴集結髮生壞死，粘膜脫落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，併發腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發生在距迴盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約佔10％一20％。

診斷檢查

　　已經確診為傷寒病的病人，突然發生右下腹痛，短時間內擴散至全腹，並伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎徵象，x線腹部透視或拍片發現氣腹，診斷多不困難。全身反應常表現為體溫初降後升和脈率增快，白細胞計數在原來的基礎上有升高，這就不同於一般沒有併發症的傷寒病人。由於傷寒病人常有體弱、腹脹． 所以腹肌緊張往往不明顯，對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價，因此易造成誤診。部分病人在穿孔發生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現，或有飲食不調和誤用瀉劑等誘因。有兩種情況要特別引起注：

　　1．對病情嚴重，神志不清的病人，由於不能獲得正確的主訴，要認真觀察，反覆檢查比較腹部體徵．如腹膜刺激體徵發展，聽診腸鳴音消失，白細胞計數上升，有助於診斷。

　　2．對於傷寒病症狀輕微和不典型的病人，則應結合季節和傷寒流行的動態，並詳細詢問腹痛發生前有否低熱、頭痛不適、四肢痠痛、食慾不振等表現，以便和急性闌尾炎等急腹症鑑別。手術時應取腹腔滲液作傷寒桿菌培養。另外，取血作傷寒桿菌培養和肥達反應試，可進一步明確診斷。

治療方案

　　傷寒腸穿孔確診後應及時手術治療。一般採用右下腹部切口，原則是施行穿孔縫合術。如穿孔過大，其周圍腸壁水腫嚴重，可作近端迴腸插管造口，以保證穿孔縫合處癒合。但，對術中發現腸壁很薄接近穿孔的其他病變處，也應作漿肌層縫合，以防術後發生新的穿孔。腹腔內應置放煙卷引流。傷寒腸穿孔病人一般都很虛弱．難以耐受大手術打擊，故一般不應作腸切除術，除非腸穿孔過多，以及併發不易控制的大量腸道出血，而病人全身狀況尚許，在這種情況下，才考慮採用。術後對傷寒病和腹膜炎應採用抗菌藥物及加強支援療法等積極治療。