肝豆狀核變性的臨床、頭顱、MRI和CT

肝豆狀核變性的臨床、頭顱、mri和ct

腦與神經疾病雜誌 2000年第1期第8卷 論著及經驗交流

作者：張玲如　趙翕平　劉文

單位：張玲如（南京醫科大學附屬腦科醫院　210029）；趙翕平（南京醫科大學附屬腦科醫院　210029）；劉文（南京醫科大學附屬腦科醫院　210029）

關鍵詞：肝豆狀核變性；mri；ct

　　摘　要 肝豆狀核變性系常染色體隱性遺傳的 銅代謝障礙所致的家族性變性病。 對我院近5年收治的31例肝豆狀核變性患者回顧性研究。 結果　14歲以下發病19例， 15～34歲發病12例， 影像學檢查異常率 為96.77%， 主要表現對稱性底節區異常訊號(或低密度)， 此外還有丘腦、 腦幹等部位的 異常訊號， 為肝豆狀核變性的診斷提供了可靠的依據。

　　肝豆狀核變性(md)是一種常染色體隱性遺傳、銅代 謝障礙所致的變性病。我院94年～99年4月共收治31例，均有影像學檢查資料(其中住 院17例，門診14例)。現對這一組病人的臨床、影像學檢查作一回顧性分析。

臨床資料

　　一、 一般資料： 男21例， 女10例， 男∶女=2.1∶1。 發病年齡8～34歲， 平均1 4.4歲， 其中14歲以下19例， 15～34歲12例。 病程最短4個月， 最長14年， 平均1年8個月 。 父母為近親婚配4例。

　　二、 臨床表現： 30例有錐體外系症狀體徵， 表現為口齒不清、 流涎、 手抖， 肢體 肌張力呈鉛皮樣或齒輪樣增高； 大部分肢體有不自主多動， 3例表現肢體及軀幹扭轉痙攣 ； 部分病例有強哭強笑； 腱反射亢進、 巴彬斯基徵陽性8例， 4例輕偏癱； 有明顯精神 症狀5例， 表現發呆少語、 行為怪異3例， 哭鬧衝動、 傻笑2例； 肝功能異常6例， 3例 肝硬化， 其中1例伴有腹水； 腎損害2例； 面板黝黑3例。

　　三、 輔助檢查

　　眼科裂隙燈檢查k-f環19/19例陽性。

　　血銅氧化酶17/17例降低， 10～26^u/l(正常人90～200^u/l)， 血銅氧化酶光密度0.03 ～0.19(正常0.34)。

　　影像學檢查： 本組每例均查頭顱mri或ct。 其中1例既查頭顱ct， 又查mri。 查頭顱mri 25例， 1例未見明確異常訊號， 僅表現左側半球皮層下萎縮； 24例異常訊號， 部位在 雙側豆狀核、 殼核22例， 尾狀核頭部12例， 丘腦13例， 腦幹14例， 雙額葉及小腦各1例 。 異常訊號均呈片狀或條塊狀， 邊緣欠清19例， 較清5例， 均為長t₁、 長t₂訊號。 頭顱ct 7例， 6例異常， 表現為對稱性雙殼核低密度3例， 雙豆狀核、 右側尾狀核頭部 低密度各1例， 腦萎縮2例， 正常1例。

討　　論

　　肝豆狀核變性又稱wilson病， 系常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙所致的家族性疾 病， 本組31例中無1例有明確的家族史， 4例父母為近親結婚， 因此md散發病例不少見。 md最常侵犯兒童或青年人， 本組14歲以下發病19例， 15～34歲12例， 與文獻相符。

　　md的診斷既往主要根據青少年發病、 錐體外系症狀、 精神改變或原因不明的肝硬化、角膜k-f環陽性、 血銅氧化酶低來診斷。 目前分子生物學迅速發展， 對md已可作基因診斷 。 但這種檢查只有少數醫院能做， 血銅氧化酶及血清銅、 尿銅的測定也不普及。 頭顱ct 或mri對md的診斷具有重要意義， 陽性率高， 本組頭顱mri 25/25例異常， 頭顱ct6/7例異 常， 影像學陽性率達96.77%， 尤其表現為雙側對稱性底節區異常訊號或低密度更具診斷意 義。 目前， 頭顱mri及ct已基本普及， 對md的診斷提供了十分有利的條件。

　　肝豆狀核變性的mri表現主要由於過量銅離子沉積引起的膠質增生及局灶水腫的反應 ， 由於銅離子沉積物的刺激， 受累區星形膠質細胞增生肥大， 呈長t₁、 長t₂信 號， 即在t₁加權像上呈低訊號， 在t₂加權像上呈高訊號， 以豆狀核(殼核及蒼白球) 最多見， 其次是丘腦、 尾狀核頭及大腦白質， 腦幹也不少見， 偶見於小腦齒狀核。 本 組查mri 25例， 24例有異常訊號， 對稱性豆狀核、 殼核異常訊號22例， 尾狀核頭部12例 、 丘腦13例、 腦幹14例， 雙額葉及小腦各1例， 呈長t₁、 長t₂訊號， 與文獻相符 。

　　md的頭顱ct表現為殼核、 蒼白球對稱性低密底區， 尾狀核萎縮致雙額角擴大、 小腦內 低密度區、 腦幹萎縮致環池明顯增寬^［1］。 本組查頭顱ct 7例， 6例異常， 對稱 性殼核低密度3例， 雙豆狀核、 右側尾狀核頭部低密度各1例， 腦萎縮2例， 僅1例正常， 與文獻相符。 mri具有較高的對比分辯力， 對訊號變化敏感， 沒有骨偽影的影響， 對肝 豆狀核變性腦部病灶的顯示明顯優於ct^［2］， 頭顱ct對腦幹、 小腦的病灶不能很 好地顯 示。 本組有1例頭顱ct表現為雙底節區低密度灶， 而mri除雙底節區外還有腦橋內異常訊號 。

　　表現為雙底節區異常訊號或低密度的病變還有一氧化碳中毒、 黴變甘蔗中毒及多發性硬 化。 因此本病尚需與這些疾病鑑別。 一氧化碳中毒嚴重者6天內頭顱ct腦髓質可見廣泛低 密度區， 伴腦室、 腦質受壓、 變小， 可同時伴蒼白球低密度區。 蒼白球低密度區為卵 園形小片狀， 多兩側對稱， 但可為單側， 邊界清楚， 直徑在1cm以內。 md 頭顱ct表現主要是基底節區低密度， 以殼核受累為著， 殼核出現對稱性帶狀或弓形向外新 月形低密度區域或(和)尾狀核頭、 丘腦對稱性卵園形低密度區。 兩者低密度 區的形態分佈不同， 結合病史及臨床很容易鑑別。 黴變甘蔗中毒的ct表現也為兩側基底節 出現低密度影， 在蒼白球為類園形， 殼核為帶狀， 豆狀核為扇形， 尾狀核頭也可受累 。 且黴變甘蔗中毒後遺症主要表現錐體外系症狀， 與肝豆狀核變性極易混淆。 但詳細詢問有黴變甘蔗中毒病史， 角膜k-f環陰性及血銅氧化酶不低可資鑑別。

　　多發性硬化的磁共振表現一般在側腦室周圍類園形或融合性斑塊， 還可見於半卵園中心 、 胼胝體等， 腦幹、 小腦、 脊髓內亦可見斑點狀不規則ms斑。 這種影像學改變很容易 與md鑑別。 但少數重者在丘腦、 殼核、 尾狀核顯示非血源性異常鐵沉積， 呈短t₂訊號 ， 與md很相似。 我們遇到1例男性29歲， 以精神症狀2年、 視力下降2周入院 。 頭顱mri表現兩側底節殼核、 兩側內囊、 兩側小腦齒狀核及腦橋內分別見對稱性異常信 號， 呈等t₁、 長t₂改變， 影像科診斷： 肝豆核變性待排除， 但該例有視力障礙、 眼 科裂隙燈檢查角膜k-f環陰性， 血銅氧化酶正常(130^u/l)， 診為ms， 予激素治療症狀緩 解。 根據有視神經損害， mr異常訊號不是呈長t₁、 長t₂改變， 而是等t₁、 長t2改變， 白質也累及， 角膜k-f環陰性及血銅氧化酶正常可以將這類ms與md鑑別， 激素治 療有效更支援了ms的診斷。

　　對於首發症狀不是錐體外系症狀的md病人， 往往容易誤診。 本組1例女性19歲， 因漸起 發呆少語、 行為怪異、 動作遲緩被我院精神科收治， 頭顱mri示兩側豆狀核、 尾狀核頭 部對稱性異常訊號， 呈長t₁、 長t₂改變， 進一步查角膜k-f環陽性， 血銅氧化酶20 ^u/l， 確診為md。 另1例表現為雙下肢無力1年， 頭顱mri示雙豆狀核及尾狀核頭對稱性 異常訊號， 雙側腦室對稱性擴大， 再查血銅氧化酶12^u/l， 眼科裂隙燈查角膜k-f環陽 性， 確診為md。 因此對於一部分病人在未出現神經系統症狀， 尤其錐體外系症狀出現之 前 ， 頭顱mri為md的診斷提供了重要依據， 雙底節區對稱性異常訊號提示肝豆狀核變性可能 性大， 再進一步檢查角膜k-f環及血銅氧化酶可很快明確診斷， 減少了肝豆狀核變性的誤 診。

(1999-07-10 收稿)