多囊卵巢綜合症

概述多囊卵巢綜合徵是以慢性無排卵、閉經或月經稀發、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特徵的綜合症候群。多囊卵巢綜合徵，是多內分泌軸功能紊亂所引起的疾病的終期卵巢病理改變，其最初的神經內分泌變化，是gnrh-gnh釋放頻率和脈衝振幅增加，lh/fsh比值增高。診斷診斷包括實檢典型的pcos，即所謂stein-leventhal綜合徵，診斷並不困難，然臨床多見非典型者則應作必要的實驗性檢查和卵巢病理。

一、激素測定1、促性腺激素：約75％患者lh升高，psh正常或降低，lh/fsh≥3。

2、甾體激素

1.雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由於shbg降低使遊離態雄激素升高。2.雌激素總量可達140pg/ml，雄二醇相當於卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使e1/e2≥1。

3.腎上腺dheas生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高（正常200ng、l），然若≥800ng/dl應考慮為遲髮型先天性腎上腺皮質增生症，21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200～800ng/dl者，應作acth試驗：約25～40％患者≥25ng/ml。

4、胰島素；空腹胰島素升高≥14mu/l，igf-i升高（正常120mmol/l），血漿igf-i結合蛋白質降低正常300ng/300ng5、阿黑皮素元、及其衍生物：β-促脂素、β-內啡肽和β-msh升高，acth正常或升高。tsh和gh正常。

二、超聲檢查雙側卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強。被膜下可見數日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質回聲不均，子宮內膜肥厚，應注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。

三、後腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影目的觀察卵巢和腎上腺形態、大小，以鑑別再高雄激素血癥原因。

四、診刮和子宮內膜病檢凡≥35歲患者，應作常規診刮和內膜病檢，以瞭解內膜組織學變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），並排除內膜癌。

五、內窺鏡包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態學或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。

六、ct和磁共振以鑑定和除外盆腔腫瘤。

七、剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。治療措施一、不孕症治療、即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術腹腔鏡治療及助孕技術。

1、飲食管理：重點是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌。

2、藥物促排卵：以氯菧酚胺為主，並適當配伍其他促排卵藥物。

1.氯菧酚胺：系首選促排卵藥物，使用簡單、安全、有效，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負責饋作用，引起gnrh-gnh釋放，增加促發排卵，並直接促進卵巢甾體激素生成。方法：於月經週期（或孕酮撤退出血）的第五天開始每天口服cc50～200mg，連服5天，每天最大劑量不超過250mg。以免引起高刺激綜合徵。以上治療連用3～6週期並監測排卵和妊娠率。

2.三苯氧胺：適用於cc治療無效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進排卵，作用機理同cc。方法：於月經週期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，連服5天。治療效果相似於cc。

3.cc-hcc：適用於單純cc不能促發排卵或合併黃體功能不健者。即在完成cc50～200mg/d×5治療後，於月經週期的第十五天1次肌注hcg5000～10000單位，或在超聲監測卵泡發育俟卵泡直徑≥18mm，血清e2≥300～500pg/ml的次日肌注hcg。

4.cc-地塞米松：適用於pcos合併高雄激素血癥，即血漿睪酮和dheas升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，臨睡前服用，該組治療排卵率50％。5.hmg-地塞米松：適用於cc治療無效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。其排卵率81％，妊娠率75％。6.hmg-hcc：適用於cc治療無效及低促性腺激素血癥者。hmg75～150u/d於月經週期第五天開始肌注，在超聲監測卵泡發育和血清e2下俟泡臻於成熟後適時肌注hcg。

7.純化fsh-hcg：應用pfsh的目的在於，降低卵泡發育和卵細胞成熟過程中高lh和高雄激素血癥的不利影響，並改善lh/fsh比值。最近的臨床資料表明；在pcos應用gnrha脫敏後以pfsh替代hmg，並不明顯改進ivf的成功率，故該組治療仍待進一步觀察。

8.gnrha-hmg-hcg:gnrha應用目的在於促進垂體脫敏，防止早發月經中期lh高峰及卵泡過早黃素化和平抑高雄激素血癥。pcos予gnrha治療4周後血漿雄激素可降至閹割後水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3週期的妊娠率達77％高於單純hmg或hcg治療組。

9.脈衝式gnrha療法：適用於低促性腺激素血癥者，然對pcos患者無明顯的療效。施以該組治療後可見lh和睪酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。3、助孕技術：僅有2組報道應用ivf/et治療pcos不孕。44例治療觀察採用gnrha-hmg促超卵泡生成，週期採卵18.8±9個～19.3±6.1個，胚胎移植妊娠率33％。然由於ohss所致去消週期率達24.13％（14/58），故助孕技術在pcos治療中價值仍待深入研究。