臨床肝移植中邊緣供體的應用

　　隨著肝移植相關技術的不斷提高和患者預後的逐漸改善，等待肝移植的人數在迅速增加，而供體短缺問題則日益突出，全球範圍內器官呈現嚴重短缺的狀態。供需之間的巨大矛盾促使醫學工作者不斷尋求各種解決途徑來擴大供體來源，包括劈離式肝移植、***肝移植、異種肝移植、多米諾肝移植等，部分曾在早期肝移植中被認為是“不合格的肝臟”在臨床中也得到應用，即邊緣供體或擴大標準供體。

　一、 邊緣供體概述

　　邊緣供體沒有嚴格的概念，從廣義上講，任何在肝移植術後有可能發生原發性無功能（pnf）或早期功能不良（ipf）的供體都可被稱為邊緣供體，主要包括迴圈不穩定的腦死亡者，以及高齡、冷/熱缺血時間過長、脂肪變性、抗-hcv或抗-hbc陽性等供體，對移植物功能和患者生存會產生近期和遠期的影響。

　　目前大多數移植中心接受邊緣供體的標準可總結為：（1）年齡>55歲；（2）冷缺血時間>12h；（3）重症監護室停留時間>4d，多巴胺用量>14μg・kg-1・min-1，收縮壓<60mmhg持續時間>1h，血鈉濃度>155mmol/l，總膽紅素>34.2μmol/l，alt>150u/l；（4）大泡性脂肪變性>15%；（5）抗-hcv陽性或抗-hbc陽性等。如果供體具有兩個以上危險因素時又稱為“高危邊緣供體”。邊緣供體的使用一方面對移植物和受體生存都存在一定風險，但另一方面可擴大供體肝臟來源，研究表明，在緊急情況下接受邊緣供體的肝移植患者生存率為60%～80%，而同期未等到合適供體的患者病死率超過50%。

二、邊緣供體的主要來源

　　1、脂肪肝：脂肪肝供體在移植後早期可出現alt升高、膽汁量減少及出血機會增加，其發生pnf和ipf的機率也明顯高於正常供體，如果合併有其他影響供體質量的因素，則這一比例會更高。移植物功能和術後患者生存率與供體肝臟脂肪變性程度有關，大部分移植中心按肝細胞脂肪浸潤程度將其分為輕度（<30%肝細胞發生脂肪浸潤）、中度（30%～60%肝細胞發生脂肪浸潤）和重度脂肪變性（>60%肝細胞發生脂肪浸潤）。目前認為輕度脂肪肝可用於肝移植，與正常肝臟沒有明顯差別，而重度脂肪肝則不能作為肝移植供體，對於中度脂肪肝能否用於移植還存在爭論。研究表明，供肝脂肪變性越嚴重，移植物的早期功能越差，ipf和pnf發生率越高，患者病死率也明顯增加；也有研究表明，即使採用>45%的脂肪肝也能獲得理想的近期生存率，原因在於不同病理型別的脂肪肝對移植物功能及受體生存的影響不同。

　　儲存損傷是各種移植物都不可避免發生的損傷，包括儲存前、冷儲存、復溫和再灌注損傷。缺血再灌注損傷是導致移植物功能異常的重要原因之一，與正常肝臟相比，脂肪肝更容易發生缺血再灌注損傷，因此，使用脂肪肝時應儘量縮短獲取時的缺血時間和冷儲存時間。對於在重症監護室超過5d或使用2種以上血管收縮藥物的腦死亡供體，使用時更應該慎重，不適用於再次移植、急診肝移植或非常衰弱的受體。