喉氣管瘢痕性狹窄不同的手術方法

喉氣管瘢痕性狹窄不同的手術方法

　　第四軍醫大學學報1999年第20卷第2期

　　阮炎豔　陳文弦　李貴澤　馬培堂　劉文中

關鍵詞：喉狹窄 氣管狹窄 喉重建 氣管重建 手術

0　引言

　　喉氣管瘢痕性狹窄的研究已經歷了一段艱難的歷程，然而此疾患仍是臨床常見棘手問題.治療方法繁多１１，至今尚無適合於各類喉狹窄治療滿意的方法.手術方法的選擇應根據病變的不同綜合考慮.我科自1976年以來用各種方法治療喉氣管狹窄268例，現報告如下.

1　臨床資料

　　本組患者268例(男159，女109)例，最小年齡1.5歲，最大年齡70歲.發病原因：①外傷149例（包括擠壓傷，刎頸，***傷，化學燒傷，電灼傷，絞勒傷）；②氣管切開後31例；③氣管插管24例；④先天性4例；⑤喉氣管腫瘤術後49例；⑥原因不明11例.喉氣管瘢痕性狹窄的部位：①喉部118例；②喉+頸段氣管69例；③頸段氣管54例；④咽喉部7例；⑤頸+胸段氣管12例；⑥胸段氣管8例.

2　手術方法和效果

2.1　支撐鏡下瘢痕咬除或鐳射燒灼　用於輕度聲門狹窄（包括雙側聲帶麻痺），先將部分瘢痕咬除再用鐳射燒灼，將聲門裂擴大4 mm以上即可.此組11例，恢復正常呼吸功能8例.

2.2　粘膜下瘢痕去除或柵欄狀瘢痕鬆解　用於喉氣管支架基本完好或輕度缺損，氣道主要被瘢痕組織充填者.要保證粘膜完整，切除粘膜下瘢痕組織或將瘢痕呈柵欄狀切開以擴大氣道.此組151例，恢復正常呼吸功能145例.

2.3　環狀軟骨前後裂開　此法用於聲門下狹窄，披裂間粘連者.裂開環狀軟骨板和披裂間，置入肋軟骨，再用肋軟骨加寬前壁，軟骨膜同粘膜縫合.此組14例，恢復正常呼吸功能13例.

2.4　鼻中隔軟骨移植　用於喉氣管狹窄範圍較小和支架部分缺損者.用單側帶粘骨膜鼻中隔瓣加寬狹窄部的前壁.此組共4例，恢復正常呼吸功能3例.

2.5　肋軟骨移植　用於喉氣管狹窄範圍較長和支架缺損較重而且瘢痕主要在氣管後壁與食道前壁融合不易去除者.取單側帶軟骨膜的肋軟骨加寬狹窄部的前壁，軟骨膜與粘膜對位縫合.此組23例，恢復正常呼吸功能20例.

2.6　溝槽法⑵誄尚　用於喉氣管支架嚴重缺損瘢痕閉鎖者.∑諳冉腔內瘢痕自中間切開向兩側分離後立起造成側壁，在其外側埋入肋軟骨或人工骨，放入矽膠t型管支撐，經過3 mo溝槽形成後，⑵謔質踅頸側已成活的肌骨瓣揭起翻轉修復前壁.此組5例，恢復正常呼吸功能4例.

2.7　內診鏡擴張法　用於胸段氣管狹窄者.用氣管鏡從細到粗擴張狹窄部位後，放入矽膠t型管支撐.此組8例，全部恢復正常呼吸功能.

2.8　頸部帶蒂複合組織瓣重建法　用於較重喉氣管狹窄和支架缺損較重者.①帶肌蒂舌骨瓣：將帶肌蒂舌骨體加寬狹窄區前壁或加寬前聯合.本組9例，全部成功.②胸鎖乳突肌鎖骨瓣：加寬狹窄區前壁，此組3例，2例成功.③雙蒂胸骨舌骨肌瓣：雙側留肌蒂，肌肉連一島狀皮瓣，中間分離，呈180°翻轉加寬前壁，面板為襯裡與粘膜對位縫合.其中10例自皮下插入羥基磷灰石氣管環，10例插入肋軟骨.本組26例，23例恢復正常呼吸功能，3例失訪.

2.9　單側披裂、粘膜下聲帶切除或外展　用於雙側聲帶麻痺，披裂固定或粘連者.本組14例，全部恢復正常呼吸功能.

　　268例，術中251例均放入支撐器，置入矽膠t型管者239例，其餘的放入碘仿紗條指套.戴t型管時間1 mo～18 mo，手術成功249例（92%），16例未愈，3例失訪.

　　200例經1 a～18 a年隨訪，4例術後2 a～3 a又發生喉氣管狹窄而再次手術.196（98%）例療效鞏固.

3　討論

　　治療重症喉氣管瘢痕性狹窄，重建支架是手術成功的關鍵.多年來國內外學者採用多種方法進行喉氣管重建，成功地應用了自體遊離組織修復喉氣管支架，如肋軟骨，鼻中隔軟骨和耳廓軟骨瓣等.遊離組織在最初的應用中失敗率較高.後來學者們又提出用帶蒂複合組織瓣修復喉氣管支架，如帶蒂舌骨瓣，帶蒂甲狀軟骨瓣，胸鎖乳突肌骨膜瓣，雙蒂胸骨舌骨肌瓣等^［1］，帶蒂組織有良好的血運，就近取材，不用第二術野，彌補了遊離組織的不足，但效果各學者報告不一，主要取決於患者喉氣管內病變的程度^［2］.

　　我們應用修復材料體會到遊離組織如肋軟骨取材繁瑣，除增加第二術野外易引起氣胸，對於女性患者可因瘢痕致胸部不對稱.術後管腔內易長肉芽，本組8例拔管後發現肉芽生長致氣道部分堵塞，又行肉芽咬除後痊癒，但有取材較大之優點，可用於腔內狹窄範圍大的病例.我們利用肋軟骨插入胸骨舌骨肌皮瓣修復支架的方法，用面板作為襯裡克服了遊離肋軟骨面直接暴露在管腔內易長肉芽之不足，因動物實驗已證實管腔內面板14 mo後全部為纖毛上皮細胞取代，無瘢痕形成，無狹窄，不易長肉芽，似氣管內粘膜^［3］.帶粘骨膜的鼻中隔軟骨瓣，取材方便，既有支撐骨架又有與呼吸道相似的粘膜，縮短了放支撐器的時間或不戴支撐器.本組1例未放支撐器，成功拔管.其它的病例也縮短了戴t型管的時間.遊離移植物要在傷口不感染的情況下才易成活，否則使移植物壞死而排出.本組失敗的病例均因傷口感染後組織壞死排出.因而術後防止傷口感染的主要措施是要使植入物離氣管瘻口有一定距離，氣管瘻口儘量向下移，縫合時要用肌瓣使移植物與瘻口分離開來，防止分泌物直接汙染移植物.

　　用帶蒂組織瓣修復喉氣管支架效果較好，因血運充分，抗感染力強，易成活.本組病例中有2例小兒患者（年齡分別為2歲、2.5歲），因氣管切開術後氣管狹窄，並曾行數次手術治療均失敗.我們利用雙蒂胸骨舌肌瓣給予加寬氣管前壁，放入碘仿指套支撐，術後2 wk後拔管手術成功.此方法中帶蒂舌骨瓣優點較多，治療喉及聲門下狹窄的報告較多，取材方便，舌骨堅硬，形態呈弧形，移植後利於保持足夠的喉內腔隙，但舌骨表面粗糙，缺乏上皮組織易長肉芽.舌骨不僅可修復環狀軟骨弓前方缺損，對聲門下狹窄的病例舌骨可楔形插入甲狀軟骨中使聲門前後徑增長.本組9例，手術全部成功.

　　自體組織修復喉氣管支架效果肯定.但在多次手術失敗的病例中再次取材，組織有限.所以應用人工材料作為喉氣管支架重建是很吸引人的更替.目前國內外報道甚少.hirano^［4］於1989年報道了用羥基磷灰石（ha）人工氣管環治療喉氣管狹窄12例，其中9例成功，手術分兩期完成.我們在動物實驗的基礎上應用ha人工氣管環治療10例患者中9例成功，手術為一期完成，證明ha是生物相容性極好的材料，可作為人工氣管環用於臨床^［5］.

　　關於擴張器的應用，我們認為使用擴張器是必要的，尤其是對於狹窄範圍廣，支架缺損的病例，使用擴張器更為重要，因它不但起到擴張作用而且防止移植物塌入氣管內.放擴張器的時間長短，要根據具體病變程度而定.對於給予支架重建的病例可縮短放支撐器時間.本組對於單行粘膜下切除瘢痕病例戴t型管時間較長為0.5 a～2 a.對於用移植物加寬前壁病例戴t型管時間明顯縮短為1 mo～6 mo.

　　喉氣管狹窄修復的目的是獲得一個正常的呼吸通道並有較好的發音功能.修復的原則，為重建氣道可選用自體硬組織如骨、軟骨及骨膜瓣進行修復，移植的組織瓣易於成活，且不引起併發症.由於外傷或腫瘤的部位程度不同，不能用一個固定模式進行治療.要獲得滿意的效果，須認真分析病情，制訂合理的治療方案.

作者簡介：阮炎豔，女，43歲，副教授

作者單位：阮炎豔　陳文弦　李貴澤　馬培堂　劉文中　第四軍醫大學唐都醫院耳鼻咽喉科　陝西　西安　710038

參考文獻

　　1.friedman m，toriumi d. experience with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subglottic and tracheal defects:modification of technique and report of longterm results. laryngoscope，1988;98（9）:1003-1011

　　2.fry tl,fischer nd,pillsbury hc.tracheal reconstruction with pedicled thyroid cartilage.laryngoscope,1985;95(1)：60-62

　　3.陳文弦，任俊卿，李官祿 et al.胸舌骨肌皮瓣喉氣管重建術： 動物實驗與臨床應用.中華耳鼻咽喉科雜誌，1993；28（6）：367-369

　　4.hirano m,yoshida t,sakaguchi s et al. hydroxylapatite for laryngotracheal framewoke reconstruction. ann otol rhinol laryngol,1989;98:(9)713-717

　　5.阮炎豔，陳文弦.羥基磷灰石人工氣管環喉氣管重建術.中華耳鼻咽喉雜誌，1994；29(2)：112-114