喉氣管狹窄閉鎖缺損的手術治療

喉氣管狹窄閉鎖缺損的手術治療

中華耳鼻咽喉科雜誌 1999年第4期第34卷 臨床研究

作者：盧永田　王天鐸

單位：518029 廣東 深圳市紅十字會醫院耳鼻咽喉科（盧永田）;山東醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉科（王天鐸）

關鍵詞：喉狹窄；；氣管狹窄；；外科手術

　　摘要　目的　為提高喉氣管狹窄、閉鎖或缺損患者的治療效果，總結了45例不同部位和範圍的狹窄、閉鎖或缺損患者的重建原則和手術方法。方法　根據病變部位和範圍不同，分別採用不同的整複方法如單純瘢痕切除擴張、粘膜對位縫合、“z”形減張縫合、粘膜瓣、皮瓣、肌筋膜、肌蒂鎖骨膜等整複方法和氣管對端縫合以及溝槽法等。 結果　除1例失訪和1例呼吸稍差外，43例均取得了滿意的呼吸及發音效果（37例發音嘶啞）。結論　喉氣管狹窄、閉鎖或缺損的治療，應根據病變部位和範圍的不同而採取不同的處理原則和手術方法。

surgical treatment of laryngotracheal stenosis

lu yongtian^*, wang tianduo.

^*department of otorhinolaryngology, shenzhen redcross hospital, shenzhen 518029

　　abstract　objective　to evaluate the surgical treatment results of laryngotracheal stenosis.methods　forty-five patients with laryngotracheal stenosis, atresia or defects who had been treated surgically were reviewed. different operative reconstructions were used accordingly, such as simple scar resectoin and dilatation, mucosa re-suturing, z-plasty, flap reconstruction, sleeve resection.results　forty-three patients had been treated successfully with good airway patency, although 37 of them had hoarseness of voice. one patient lost to follow-up and another had compromised airway after operation.conclusion the different methods of surgical reconstruction used here for the laryngotracheal stenosis proved to be effective.

　　key words　laryngostenosis 　　tracheal stenosis 　　surgery,operative

　　喉氣管瘢痕性狹窄、閉鎖或缺損多因喉、氣管外傷和外傷後處理不當或未予及時適當處理。經口長期氣管內插管、不適當的喉內手術及喉部分切除術等均為喉氣管狹窄的重要因素。另外，放射性喉軟骨炎及少數炎性病變亦可誘發，但較少見。山東醫科大學附屬醫院和深圳市紅十字會醫院耳鼻咽喉科自1970～1991年底共收治45例，絕大多數（35例）曾在外地做過手術，甚至有多次手術史。經治療後除1例失訪及1例呼吸功能稍差外，餘均恢復了較滿意的呼吸及發音功能，報道如下。

材料及方法

　　一、狹窄病因

　　45例喉氣管狹窄、閉鎖或缺損的原因有:喉鈍器傷13例;喉部分切除術後喉狹窄8例;喉銳器傷後及長時間（5～15天）經口氣管內插管各6例;喉內聲門區反覆手術和喉外展麻痺術後各4例;放射治療後甲狀軟骨壞死、炎性病變狹窄術後、戰傷後多次手術、先天性喉畸型（喉蹼）術後各1例。13例有多次手術史。

　　二、狹窄部位及範圍

　　狹窄、閉鎖或缺損的部位及範圍分別為:喉聲門上狹窄2例;下嚥、聲門上區閉鎖1例;聲門區狹窄或閉鎖11例;聲門上、聲門區狹窄4例;聲門、聲門下區狹窄或閉鎖4例;聲門下區狹窄或閉鎖10例;貫聲門狹窄或閉鎖8例;喉氣管炎性狹窄外院整復術後狹窄和閉鎖長達6 cm 1例及氣管狹窄或缺損4例。

　　三、 手術方法

　　1.喉狹窄或閉鎖者:①單純切除瘢痕組織擴張10例(包括粘膜對位縫合部分消滅創面、擴張4例);②切除瘢痕組織以粘膜對縫、“z”形減張縫合，粘膜瓣、皮瓣、肌筋膜、肌蒂鎖骨膜等整復喉內創面25例;③聲門下區切除、氣管甲狀軟骨吻合4例;④切除放射治療後壞死的甲狀軟骨及粘膜下瘢痕組織1例。

　　2.喉氣管炎性狹窄肋軟骨整復術後狹窄和閉鎖長達6cm者1例,取出移植於喉氣管的軟骨及銀絲,將塌陷的甲狀軟骨切開復位,鬆解擴大氣管腔,置入矽膠管,以胸骨甲狀肌膜代粘膜,再以雙側胸骨舌骨肌加固縫合。

　　3.氣管狹窄、閉鎖或缺損者(4例)：狹窄閉鎖或缺損切除對端縫合，氣管瘢痕性狹窄長1cm左右者,做粘膜下瘢痕切除,粘膜斷緣行“z”形減張縫合。狹窄或缺損2～3cm者,切除狹窄端氣管並行氣管鬆解後對端吻合;僅前壁塌陷狹窄者,作塌陷的前壁切除,斷端對縫。狹窄或缺損4～5cm者,切除狹窄或缺損處瘢痕組織並需作喉及頸段氣管鬆解方能進行對端吻合。

　　溝槽法^［1］:1例戰傷後氣管狹窄曾在外地醫院行7次手術,第7次手術為氣管部分切除對端吻合,術後形成5cm長氣管缺損,區域性面板、皮下組織及氣管周圍瘢痕組織嚴重,無條件再行氣管對端吻合,故採用溝槽法整復。術中切除狹窄處瘢痕組織,使其成寬、深的溝槽,縱行切開上下狹窄的氣管端,以加寬上下狹窄處的管腔,以頸部皮瓣形成溝槽的後及左右側壁,置入熱凝塑膠管壓迫擴張,1個月後二期翻起皮瓣封閉溝槽前部缺損。

結果

　　喉狹窄閉鎖的41例患者中,除1例呼吸稍差外,餘40例呼吸通暢;3例聲門上區病變和1例喉氣管炎性狹窄者術後發音正常,37例發音嘶啞。4例氣管狹窄患者中,3例術後呼吸通暢,發音正常,1例二次手術後失訪。44例患者隨訪5年以上，吞嚥功能均正常,無誤吸現象。

討論

　　本組病例絕大多數在外院曾行手術治療,部分病例曾多次手術。因此,區域性組織損傷多、缺損多、瘢痕組織亦多,使病情更加複雜化,增加了手術的難度。提示術者應爭取一次整覆成功。

　　1976年以前,對喉狹窄、閉鎖較嚴重的6例患者,常規手術切除喉內瘢痕組織,儘量擴大喉腔後置入擴張子擴張。狹窄閉鎖稍輕的4例行粘膜下切除瘢痕組織,粘膜部分對縫縮小創面後擴張。擴張時間為5～10個月。雖然10例患者均拔除了氣管套管,但其療程長,患者痛苦多,精神及經濟負擔重,發音效果亦較差。提示切除瘢痕組織擴張,任其瘢痕化使上皮生長癒合的做法須予改進。

　　1976年以後改為切除瘢痕,設法縮小創面的手術方法,大大縮短了療程,提高了療效。

　　根據狹窄、閉鎖或缺損部位、範圍及程度的不同,其治療方法各異。喉腔分為活動與不活動兩部分,活動部由聲門上區和聲門區組成,具有呼吸、吞嚥保護和發音三大功能。聲門下區與氣管為不活動部,具有維持通道的作用。因此,聲門上區及聲門區狹窄閉鎖的整復,應注意喉三種功能的良好恢復。ogura等^［2］對鈍器傷所致的聲門上區狹窄採用聲門上區切除治療。本組3例聲門上區狹窄者切除瘢痕組織,鬆解會厭並將其懸吊於舌骨,2例行擴張6～7天,術後呼吸發音良好。2例鈍器傷所致的聲門上、聲門區狹窄,其聲門上區處理同前，1例將聲門區骨折的甲狀軟骨復位,擴大聲門,保留活動的杓狀軟骨;另1例切除前聯合瘢痕組織,遊離聲帶膜部並將其前端向前縫合於甲狀軟骨,術後擴張,均呼吸通暢,但發音嘶啞。

　　聲門區狹窄閉鎖者術中應儘量保留活動的或經鬆解後活動的杓狀軟骨，以利於術後恢復良好的喉功能。montgomery^［3］認為經鬆解後活動的杓狀軟骨，術後仍能保持活動。而本組3例聲門區狹窄者，杓狀軟骨經鬆解活動良好，但擴張7～9天后，杓狀軟骨活動消失,提示術後應不行擴張以避免影響杓狀軟骨的活動。聲門區狹窄較重、清除瘢痕組織後創面較大或聲門前後徑縮短近正常的1/2、而會厭正常者，可將會厭遊離下拉整復聲門^［4］。我們根據不同情況選用粘膜瓣、粘膜“z”形減張縫合、頸皮瓣、肌筋膜或肌蒂鎖骨膜整復，術後呼吸均通暢，但發音嘶啞。

　　單純聲門下狹窄分別採用：①切除瘢痕組織單純擴張,或以皮瓣、肌筋膜整復後擴張; ②粘膜下切除瘢痕組織,粘膜對縫縮小創面並擴張。切除瘢痕組織後若環狀軟骨內腔仍不夠寬敞者可斜形切開環狀軟骨弓擴張。 聲門下狹窄伴環狀軟骨弓塌陷或缺失者,可行聲門下環截,鬆解氣管，上提與甲狀軟骨吻合。環截時應保留環狀軟骨後板薄骨片或於軟骨膜下切除,操作時需注意勿損傷喉返神經^［5］。本組10例聲門下區狹窄、閉鎖者採用上述方法,效果良好。

　　對聲門、聲門下區狹窄閉鎖的患者1981年sobol等報道用會厭瓣整復者術後多有誤吸，且有時誤吸時間較長。本組4例患者分別採用瘢痕組織粘膜下切除、粘膜“z”形縫合、環狀軟骨斜行切開及頸皮瓣等方法整復,並施以擴張,均恢復了呼吸、發音功能,無誤吸現象。

　　貫聲門區狹窄、閉鎖者病變範圍較廣,粘膜下切除瘢痕組織後創面較大,應以頸部皮瓣整復或/和肌筋膜整復。本組8例患者均取得滿意的效果。

　　喉狹窄還可因喉返神經麻痺、組織壅塞、杓區損傷或瘢痕組織的牽拉致杓狀軟骨固定引起。鈍器傷可因甲狀軟骨的後壓,使喉返神經在環甲關節後受壓而發生麻痺,這種情況下可行甲狀軟骨後下部分切除以減壓喉返神經。杓狀軟骨固定如因組織壅塞或瘢痕組織牽拉所致,可將移位的組織復位或鬆解牽拉杓狀軟骨的瘢痕組織,均可使杓狀軟骨恢復活動。儘量避免採用擴張法,以免杓狀軟骨重新固定。

　　氣管狹窄閉鎖或缺損的患者應根據其範圍不同採用粘膜下瘢痕切除、粘膜“z”形縫合、氣管鬆解對端吻合及瘢痕切除喉頸段氣管鬆解對端吻合等方法，一般多能成功,而對缺損範圍較長、瘢痕組織嚴重、無條件再行氣管對端吻合者可行溝槽法整復,亦能取得良好效果。

參考文獻

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(收稿：1999-01-15　　修回：1999-05-10)