肝硬化患者非肝臟手術的風險評估

除了肝癌或肝移植手術，肝硬化等慢性肝病患者很多時候也需要透過非肝臟手術治療併發的膽石症、消化性潰瘍以及胃腸道、結腸、胰腺腫瘤或心血管疾病等。肝硬化尤其是肝功能失代償患者進行手術時存在不可避免的風險。臨床上傳統應用Child-Pugh分級對患者的肝臟儲備功能及預後進行評估，但近年來的研究顯示，聯合MELD終末期肝病模型、評分和Child-Pugh分級對肝硬化患者進行手術風險評估更加準確。

MELD評分系統包括肌酐及凝血酶原時間國際標準化比值等，可與Child-Pugh分級中的血清白蛋白、膽紅素、肝性腦病、腹水等因素相互補充使評估更加完善。多個臨床中心的研究顯示，ChildA級的肝硬化患者以及術前經過較好準備的ChildB級患者對擇期手術一般有較好的耐受性，而ChildC級患者各種手術的總死亡率接近80%。因此，對於大多數手術而言ChildC級仍是禁忌證。心臟手術以及胰腺等大的開腹手術，ChildB級患者的死亡率接近ChildC級。因此，對這兩種非肝臟手術，ChildB級也屬禁忌。MELD評分在0~11和12~15分時，術後90d的死亡率分別為5%~10%、25%~54%，但當MELD評分超過26分時，術後90d死亡率高達90%。

除了這兩個評分系統所涉及的因素，還需綜合考量患者的年齡、吸菸史、血壓、血紅蛋白含量、心血管疾病基礎、營養狀況、水電解質平衡等，對肝硬化患者接受非肝臟手術的風險進行全面評估。如術前已戒菸一段時間、糾正貧血、藥物改善心血管疾病、加強營養、糾正水電解質紊亂等都對預後有重要影響。此外，手術的類別與預後有關，急診手術例如急性完全性腸梗阻、胃腸穿孔以及腹腔臟器大出血等、術後併發症及死亡率遠高於擇期手術者。術前干預及治療方法的選擇對預後也有明顯影響，肝硬化門脈高壓患者透過兩步策略，即術前先行TIPS降低門脈壓力後再手術可提高手術成功率。與常規開腹手術相比，透過腹腔鏡進行膽囊切除術、腹壁疝的修補、闌尾炎手術以及透過經皮膽道穿刺引流膽汁等治療胰腺癌導致的膽道梗阻，可以降低肝硬化患者術後併發症及死亡率。