支氣管哮喘的鑑別診斷

　　　凡是患者出現呼吸困難症狀,都應注意是否為支氣管哮喘。呼吸困難幾乎可見於各個系統的疾病,但支氣管哮喘是呼氣性呼吸困難,呈發作性,肺部聽診可發現哮鳴音。臨床應與下列疾病進行鑑別:

(1)心源性哮喘

心源性哮喘常見於左心衰竭,發作時的症狀與支氣管哮喘頗為相似。多見於老年人。原因有:高血壓、冠狀動脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等,發作以夜間陣發性多見。症狀為胸悶,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音,嚴重者有紫紺,面色灰暗,冷汗,精神緊張而恐懼,與哮喘急性發作相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,並有典型的肺底溼口羅音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規律甚至有奔馬律。胸部x線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經常擴大。肺部有肺水腫徵象,血管陰影模糊。由於肺水腫,葉間隔變闊,葉間隔線可下移至基底肺葉,對鑑別有幫助。在急診中,心源性哮喘與哮喘急性發作一時鑑別有困難,可先用氨茶鹼靜脈注射而不用腎上腺素或***,兩者的主要鑑別見下表:

支氣管哮喘與心源性哮喘鑑別

支氣管哮喘心源性哮喘發病年齡多起病於幼年多在中青年後起病病史有家族或個人過敏史、哮喘發作史,無心臟病史多無過敏史,有高血壓、冠心病或風溼性心臟病病史。發作症狀間歇發作,可有季節性,發作終止前常咳出粘稠痰常在夜間出現陣發性呼吸困難,可咯血性泡沫痰肺部體徵兩肺滿布哮鳴音,肺部過度充氣體徵兩側肺底部常有溼口羅音甚至滿肺溼口羅音。心臟體徵正常,肺動脈瓣區第二心音增強可有左心增大,心動過速,奔馬律、心臟器質性雜音x線表現肺野清晰,肺氣腫徵可有肺部鬱血或心臟增大徵象藥物氨茶鹼、β彩芴逍朔薌劣行強心甙,利尿藥、***,氨茶鹼有效　　(2)喘息型支氣管炎

喘息型支氣管炎也有喘息和哮鳴音,與支氣管哮喘甚難鑑別,在發病機制上也可能與感染性哮喘相同。鑑別要點在於仔細瞭解疾病的發生、發展過程。支氣管哮喘的首發症狀為哮喘,可伴有輕微咳嗽,即使屬於感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或陣發性的特點,對平喘藥物的反應較敏感,在哮喘即將終止之前往往可有陣咳,並咳出粘稠痰;雖然有的在發作之前即有咳嗽,但在發作之際咳嗽減輕或消失,痰液極難咯出。喘息性支氣管炎則有所不同,首發症狀為咳嗽、咯痰,且咳嗽頻繁痰量多,可持續多年,尤以冬季為重,且較哮喘更為突出,往往遷延不愈,而其喘息為繼發症狀,持續較久,一般平喘藥療效較差,與哮喘的喘息發作具有陣發性或可逆性的特點不同。有關氣道阻力、氣道反應性等肺功能檢查指標,喘息型支氣管炎在治療前後比較,其改善程度不如支氣管哮喘明顯。血與痰中嗜酸粒細胞不增加,如果病人有吸菸嗜好,則喘息型支氣管炎的可能性較大;支氣管哮喘患者即使有吸菸嗜好,在哮喘發作期間多能主動停止抽菸,可供鑑別參考。

(3)嗜酸細胞性肺炎

這是一組肺嗜酸細胞浸潤的疾病,包括單純性嗜酸細胞性肺炎、遷延性嗜酸細胞肺炎、哮喘性嗜酸細胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細胞增多症及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病,它們都可能有哮喘症狀,特別是哮喘性嗜酸細胞性肺炎尤為明顯。該病可見於任何年齡,大多數與下呼吸道細菌感染有關。患者對麴菌呈過敏狀態,故又名過敏性支氣管肺麴菌病。本病患者血中ige也常增高,血中嗜酸細胞增多,多數病人對麴菌過敏原皮試呈⌒突頜Ｐ凸敏反應,血清內多有沉澱素抗體存在。但肺部反覆出現異常陰影,有陣發性咳嗽,可咯出棕黃色小痰栓或支氣管管型。痰栓中有麴菌和嗜酸細胞。臨床上慢性哮喘病人,若病情頑固,並反覆發生肺炎,即使痰中未分離出細菌,也有本病的可能,必須警惕。支氣管碘油造影常可發現中心支氣管擴張,痰栓中除有嗜酸細胞外,尚可發現麴菌。支氣管哮喘與幾種常見的嗜酸細胞性肺炎的臨床表現可有皮疹、哮喘、發熱、休克、嗜酸粒細胞增多或其他各種各樣的表現,也可能為嗜酸粒細胞增多兼有哮喘,或為呂弗琉綜合徵。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔蟲感染後可引起嗜酸粒細胞暴發性肺炎,常有乏力及哮喘等表現。因此嗜酸粒細胞增多、哮喘、肺部浸潤、咳嗽、乏力、脈管炎,甚至肝脾腫大等,都可由一種病因而引起一種或幾種巧合的過敏反應。而上述三類肺嗜酸粒細胞肺炎則是由各種不同病因所引起的過敏反應。

(4)氣管、主支氣管肺癌

由於癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管,使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞,出現咳嗽或喘息,甚至伴哮鳴音。但病人通常無哮喘發作史,咯痰可帶血,喘息症狀多呈吸氣性呼吸困難,或哮鳴音為侷限性,平喘藥物無效。只要考慮到本病,進一步做胸部x線檢查、ct、痰細胞學及纖維支氣管鏡檢查就不難鑑別。

(5)肺栓塞

發病時可有呼吸困難和哮鳴音,若無咯血或胸部x線無陽性,發現時須與支氣管哮喘鑑別。本病胸痛劇烈,紫紺明顯,伴有血壓下降,心電圖異常,血乳酸脫氫酶增高和血清膽紅素增多。這些特點為支氣管哮喘起病時所罕見。

(6)慢性支氣管炎

慢性支氣管炎好發於老年人,但身體衰弱者或經常接觸某些刺激性物質如化學性氣體、吸菸、灰塵飛揚和病毒、細菌感染等因素都能引起慢性支氣管炎。在慢性支氣管炎的基礎上,可發展為哮喘性支氣管炎,而在支氣管哮喘的基礎上又可併發慢性支氣管炎。單純的慢性支氣管炎很容易與哮喘相鑑別:前者經常咳嗽,咳粘液痰,痰液因感染而膿性成分增加,感染時可有低熱,白細胞及中性粒細胞稍增高,聽診有散在性溼性口羅音。慢性支氣管炎兼有阻塞性肺氣腫是臨床上最多見的一類,大都為中年以上或老年患者。除有慢性支氣管炎的症狀以外,視肺氣腫的嚴重程度而有不同程度的呼吸困難,尤其在寒冬季節,動即喘促,甚至說話亦有氣短胸悶。平靜呼吸時各呼吸輔助肌運動明顯,有呼吸困難,唇指常見紫紺。夏秋緩解期也不能多勞動。體格檢查,胸部前後徑增寬呈桶形,膈肌降低,呼吸運動受限。其主要的鑑別要點為:平時緩解期內亦稍有咳嗽,走動後易氣喘,家庭及個人過敏史不明顯,血及痰液中嗜酸粒細胞不增高,痰液中無或僅有少量枯什曼螺旋體及雷登晶體。

(7)腎性哮喘

慢性腎炎尿毒症時,因酸性代謝產物排出障礙導致的中毒，刺激主動脈弓、頸動脈體化學感受器及呼吸中樞,出現深快呼吸,有時類似哮喘發作。但通常無呼氣延長及哮鳴音。懷疑為本病時,做尿常規、腎功能檢查有異常,血氣分析顯示代謝性酸中毒,則有助本病診斷。

(8)急性細支氣管炎

小兒急性細支氣管炎,由病毒、鏈球菌、流行性感冒桿菌引起者為多。好發於冬春之交,多見於1歲以內的小兒。病程初起猶如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。傳到細支氣管時,則在數小時內症狀突變,咳嗽、呼吸急促,尤以撥出時為甚,並迅速發展至哮鳴音及紫紺,有膿毒性熱型,體溫可高至39℃～40℃之間。應用抗生素如氯黴素等藥後,病程可縮短。肺部攝片有肺氣腫表現及支氣管周圍浸潤陰影。

(9)結節病

結節病為一種全身性肉芽腫病,侵犯支氣管而引起咳嗽、哮鳴、胸痛、發熱、乏力等。多發於20～40歲之間,常伴有全身淋巴結腫大及肺浸潤,白細胞計數減少,血沉常增高,平喘藥物效不佳。淋巴結活檢或纖維支氣管鏡活檢可以鑑別。

(10)矽肺

矽肺有職業接觸史,而無明顯過敏史,皮試陰性,胸部x線紋理增深及矽結節等陰影。