脊柱脊髓損傷的AF系統內固定治療

鄧永忠 高文魁 王德元 趙子春 庚紅林 2005-12-13 13:06:54 中華實用醫藥雜誌 2004年7月第4卷第14期

自法國人roy camille ［1］ 首先使用椎弓根系統治療胸腰段骨折以來，現經椎弓根固定技術已廣泛應用於脊柱骨折固定治療，我科自1998年～2002年間應用af內固定系統治療胸腰段和腰段壓縮性骨折和爆裂性骨折78例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者78例，其中男52例，女26例;年齡17～68歲，平均年齡39歲;骨折部位:t 11 12例，t 12 28例，l 1 22例，l 2 16例。骨折分類:單純壓縮型11例，爆裂型46例，骨折脫位型14例，chance骨折7例。神經功能分級按美國asia修訂的frankel分級標準:a級16例，b級29例，c級15例，d級14例，e級4例。受傷至入院時間:最短2h，最長7天。致傷原因:高處墜落傷32例，車禍24例，重物壓傷16例。其它6例，傷後手術時間:4h～7d。

1.2 手術方法 採用連續硬膜外麻醉，俯臥位，以骨折椎體為中心做正中切口，顯露3～4個棘突和相應椎板、關節突與橫突起始部。確定傷椎，分別於傷椎上下椎板按weinstein法定位［2］ ，確定椎弓根螺釘進入點後，用2mm克氏針與椎體終板平行，向內10°～15°進入椎體後，經術中c型臂x光機定位，位置理想後改用3.5mm鑽頭擴孔，然後將4枚長度合適的螺絲釘緩慢擰入，將由套筒連線組裝好的正反螺紋角度螺栓調整到適當位置套入椎弓根螺釘尾端，透過旋轉套筒扳手達到復位要求。術後放置負壓引流。如術前ct片顯示脊髓有明顯骨塊壓迫或椎管狹窄者，分別採用開窗或半椎板、全椎板切除減壓，減壓後均採用髂骨植骨融合術。

1.3 術後護理 術後平臥硬板床，48h拔除負壓引流，制動2周，以免螺釘折彎或折斷，2周後在床上行功能鍛鍊，4～6周後在支具保護下坐起活動。9～12個月後取出內固定。

2 結果

本組78例患者均獲得隨診，隨訪時間3～30個月，平均12個月。術後x線攝片顯示椎弓根螺釘位置正常，脊柱脫位得以復位，cobbs角由術前平均24.8°矯正至術後5.7°，椎體前緣高度由術前平均50%恢復至術後的90%，椎體矢狀面水平位移完全矯正，植骨融合。神經功能恢復見表1。未發生截癱加重，無斷釘現象及其它併發症。

表1 78例術後功能恢復情況（frankel分級）（略）

3 討論

3.1 胸腰段和腰段脊柱骨折通常由屈曲、軸向壓縮、旋轉和剪力等綜合暴力所致，不穩定是多平面的，而其造成脊髓損傷常見的原因是由於脫位的椎體、骨折片、椎間盤壓迫所致。手術治療的目的是儘早解除脊髓和神經根的變壓，恢復傷後椎體高度和脊柱生理彎曲，維持脊柱的穩定性，早期進行功能鍛鍊，促進骨折癒合及減少併發症的發生。故目前多主張早期手術，且對脊髓受壓者予以減壓。

3.2 近代生物力學研究表明，椎弓根是椎弓連於椎體的縮窄部分，椎板和上下關節突均結合於椎弓根的同一點上，steffee稱該點為力核中心，所有從脊柱後部傳遞至椎體的力都經過此點［2］ 。正常脊柱有伸曲、側曲和旋轉3個基本運動組合，經椎弓根內固定系統經椎弓根進入椎體，即能控制脊柱的三柱複合結構而達到堅強的內固定。以a0（dick）為代表的萬向關節結構系統，著重了多種矯正力，但其結構複雜，過於靈活的萬向關節，使重建生理彎曲的角度定量不準確，復位固定後由於早期萬向關節鬆弛而致已獲得的復位再丟失。以steffee為代表的鋼板螺絲釘系統，著重簡單穩固，因而缺乏有效的多種矯正力，固定可靠性和把持力差，且無撐開和壓縮力，在解剖復位效果上不盡人意。傳統的harrington器械與椎體不直接連線，而只與椎板呈點的接觸，其固定器本身無穩定性，內固定作用依賴於軟組織的完整性，達不到三維固定。rf內固定系統結構雖簡單，但其角度螺釘在手術操作時顯得困難且易鬆動。而af（atlas fixator）釘內固定系統是在rf系統的基礎上進一步深入研製成功的新型椎弓根螺釘內固定系統，其連線杆兩端分別套在上及下椎弓根釘上，此兩端具有不同角度斜面，擰緊螺帽後，可使椎弓根釘產生不同角度撐開力，以代替rf的角度螺釘，以正反螺紋角度螺釘、正反螺紋套筒及自鎖螺絲釘的結構，取代了萬向關節。該系統既捨棄了ao（dick）系統萬向關節的複雜結構，而又具有多重矯正力，還保留了rf系統角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準確性及堅固性，又無角度螺釘u型口與螺桿結合的結構使三維調整所受的限制，更無萬向關節易鬆動的缺陷，因此，af釘內固定系統具有ao與rf兩個系統的優點。國內尹世昌［3］ 報道在治療胸腰段脊柱脊髓損傷時af釘明顯優於dick釘。

綜上所述，af釘具有結構簡單、調節方便、準確有效、植入手術相對簡單等優點，是目前較好的後路脊柱內固定器械，值得臨床推廣使用。但術中要求進釘點定位準確，傾斜角度根據骨折情況靈活掌握，注意椎弓根釘的深度不要穿透椎體，以免引起椎前器官損傷。

參考文獻

1 roy-camille r，saillant g，mazel c. intenal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. clin orthop，1986，203:7-17.

2 朱通伯，戴克戎.骨科手術學，第2版.北京:人民衛生出版社，2000，425-426.

3 尹世昌，史成富，萬年宇.dick、af釘治療胸腰段脊柱脊髓損傷的比較.傷殘醫學雜誌，2003，11（1）:45-46.

作者單位:810007青海西寧解放軍第四醫院

（收稿日期:2004-03-17）