脂肪肝的診斷與鑑別

診斷要點

一、診斷要點
脂肪肝主要依靠病史，臨床表現和實驗室檢查，特別是b超聲波和ct檢查作出診斷。可概括如下要點：
1．病史 有暴吃酗酒，缺乏運動等行為習慣異常史，或慢性肝病、或服用肝毒藥物史。近期體重超重(即超過標準體重10%)或患肥胖病(超過標準體重20%)者，或腹部脂肪積蓄，或高脂血症史。
2．臨床表現 可無症狀，或有疲乏無力，肝區不適，脹滿，甚或疼痛，腹脹，胃納差，顏面痤瘡等。
3．肝臟b超聲波或ct和mr檢查 可見脂肪肝影象。
4．實驗室檢查 血脂升高，尤其是甘油三酯；肝功能正常或輕、中度異常。酒精脂肪肝多有血中乙醇和尿酸濃度增高，血清中iga常明顯增高，並有乙醇透明小體。肝炎後脂肪肝多有hbsag、hbeag陽性。中毒性脂肪肝有血藥濃度異常。糖尿病性脂肪肝有血糖、尿糖、血漿胰島素異常。甲亢性脂肪肝和t3和t4升高。
在臨床上，脂肪肝以病史，肝臟b超及血脂及肝功能等情況，即可作出診斷，結合病理活檢可確診。

二、脂肪肝程度的分級
脂肪肝的病理分級是以脂肪佔有肝溼重多少來判定。當肝內脂肪含量達到肝溼重10%時，稱為輕度脂肪肝；超過10%-25%者，為中度脂肪肝；超過25%-50%者，為重度脂肪肝。臨床上明確病理分級是相當困難的。我們參照梁擴寰主編的《肝臟病學》對脂肪肝的分類辦法，以肝臟b超檢查為主，結合臨床症狀，作為分級依據。
1．輕度脂肪肝 b超表現為近場回聲增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內管狀結構仍可見。自覺症狀不明顯，肝功能基本正常。
2．中度脂肪肝 b超表現為前場回聲增強，後場回聲衰減，肝內管狀結構模糊。自覺肝區不適，食慾不振，肝功能輕度異常。
2．重度脂肪肝 b超表現為近場回聲顯著增強，遠場回宣告顯衰減，肝內管狀結構無法辨認。自覺肝區疼痛，腹脹悶滿，或見黃疸，蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常。

鑑別診斷
一、重度脂肪肝
重症脂肪肝是指臨床症狀兇惡，預後不良的脂肪肝。嚴格來說，它是某些危重疾病的一種病理過程。主要包括妊娠急性脂肪肝、腦病脂肪肝綜合徵。它與一般脂肪肝在臨床症狀、體徵、疾病預後方面具有明顯不同。
(一)妊娠急性脂肪肝
本病又稱為產科急性黃色肝萎縮。是妊娠的嚴重併發症，臨床較為少見，預後惡劣。本病多發生於妊娠末三個月(30-40周)發病。據認為，妊娠期大量口服與滴入四環素，有可能誘發本病。
主要臨床症狀：驟發的持續性惡心，嘔吐，甚至嘔血，伴有上腹疼痛，一週出現黃疸，常無瘙癢，以後黃疸迅速加深，繼之出現不同程度的意識障礙或昏迷；血清膽紅素輕至中度升高，如合併dic，則嘔吐咖啡色液或鮮血。以及尿血，便血，紫癜，齒齦及注射部位出血，同時，血小板及纖維蛋白原減少，fdp值上升及凝血酶原時間延長，半數病人少尿，代謝性酸中毒等早期腎功能衰竭的表現。
(二)腦病脂肪肝綜合徵(reye綜合徵)
本病主要發生於小兒和青少年。發病前常有某種病毒感染，感冒樣前驅症狀和水痘，感染症狀改善2-3天后，突然出現頻繁嘔吐，伴劇烈頭痛，數小時內進入譫妄，痙攣，木僵和去大腦皮質狀態，最後進入昏迷。常伴有發熱，低血糖，肝功能異常等表現。本病起病兇險，病死率高。
二、肝癌
肝癌是一種惡性肝臟疾病，在臨床上可有惡液質、甲胎球的升高、肝功能異常、血沉增快等。但早期肝癌與局灶性脂肪肝的鑑別，大多借助於ct檢查。必要時作肝穿活檢，以資鑑別。