肝臟外傷的治療方法

　　一）治療

　　肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有複合傷，如是否有腦、肺、骨損傷。根據全身情況及合併傷的輕重緩急確定合理的救治計劃。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時積極準備手術。

　　1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應選用上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈在術中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺插管，導管放置於右心房上腔靜脈），既有利於快速輸液又有利於監測中心靜脈壓CVP），以調節輸液量。並留置尿管，觀察每小時尿量。在病情好轉、生命體徵平穩的情況下，做必要的檢查，診斷明確後再做進一步治療計劃。休克嚴重者可在輸血、補液擴容的同時積極手術。不能等到休克糾正後再處理損傷，這樣常失去挽救病人生命的機會。

　　2.非手術治療 Pachter報告輕度肝損傷行非手術治療成功率可達95%～97%。採用非手術治療的理論依據是：①86%的肝外傷在手術時出血已停止，由於解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機會更多。腹腔灌洗陽性而手術探查者67%的不需進一步外科處理。②CT、BUS能準確判斷並動態監測傷情，為非手術治療提供了條件。③非手術治療打擊少、恢復快，住院時間短，病人易接受。

　　肝外傷後非手術治療的指徵：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫AAST分型）無活動出血，血腫不進行性擴大的病人。②血流動力學穩定者，出血量不超過600ml。③腹膜炎症狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無腹內合併傷者。上述情況可在動態監測生命體徵、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術治療。

　　病人應絕對臥床休息2周以上，鎮靜止痛，輸血補液，預防感染，正確使用止血藥物。抗生素的選擇以膽汁可能存在的細菌為依據。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯用，必要時聯用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術，以促進胃腸功能恢復，使腹內積血易於吸收。部分病人可行選擇性肝動脈造影，查詢出血灶後行栓塞治療，效果較好。

　　動態監測中床旁BUS最方便。若監測中病人出現生命體徵變化或腹腔內活動性出血每小時超過200ml時應立即轉為手術治療。應注意包膜下血腫發生延遲性肝出血的可能。

　　3.手術治療 當肝外傷病人有明顯的腹腔內出血、腹膜炎症狀或伴有腹內臟器合併傷時均應在糾正休克的同時行剖腹探查術。手術的基本原則為：①止血;②結紮膽管;③清除壞死肝組織;④引流;⑤處理合併傷。

　　1）手術探查：切口一般選擇上腹正中切口，需要時可延伸至右側第7肋間成胸腹聯合切口。若肝損傷診斷十分明確時，可採用肋緣下切口。切口宜大，暴露充分，利於尋找出血部位。

　　開腹後一邊抽吸腹腔內積血，一邊注意出血來源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶湧，看不清出血部位，應當機立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門，並且計時。阻斷後若出血控制，說明是門靜脈、肝動脈出血。若仍有大出血，說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應迅速用紗布卷肝後填塞止血。迅速經第7、8肋間開胸，切開膈肌至下腔靜脈裂孔，進一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝後部時，要先切斷肝韌帶，做充分遊離。避免在遊離前用手暴力探查，以免加重損傷。在吸取第二肝門肝後下腔靜脈處凝血塊時，要有發生大出血的思想準備。出血控制後，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報道為96%～98%。若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離，暴露血管。必要時可鬆開阻斷的肝門血管，準確的找到出血部位並處理。肝臟損傷處理後，應全面探查腹腔內其他臟器，以免遺漏。

　　肝門阻斷的時間上限還不明確。Delva報道正常肝臟的熱缺血時間為90min，但肝外傷時常溫熱缺血時間不如正常肝組織。

　　2）自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過多而病情危急，能否輸入足量的全血是搶救的關鍵。在手術中有效的控制出血的同時，可快速採用自體肝血回輸以恢復血容量。有以下情況時應禁忌自體輸血：①合併腹內空腔臟器損傷;②泌尿系損傷合併尿外滲;③胰腺損傷;④開放性肝損傷;⑤創傷時間大於8h;⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。

　　研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%。也有人認為肝破裂出血內混有膽汁、壞死組織，重新輸入後可引起嚴重併發症，如急性腎功能衰竭。但目前認為當發生失血性休克時，肝血流量下降，肝細胞缺氧，膽汁分泌下降，滲出後被大量的血液稀釋，不至於引起副作用。腹腔內遊離血超過1h後不會發生凝集，只要術中無活動性出血，可不加抗凝劑。否則應加入適當抗凝劑。對於回輸自體血，一定要用雙重紗布過濾。為補償因大量出血而消耗的Ca2 ，每回輸500ml應輸注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　3）術式：

　　①單純縫合術：適用於裂口淺、創口整齊的輕度肝損傷。該術式操作簡便、快捷，能在較短時間內控制出血，修復創面。大多數傷口可做間斷縫合或褥式縫合。縫合要點是經裂口底部縫合，不殘留無效腔，並常規放置引流。損傷嚴重者應在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術。出血已經停止者可不必縫合，適當引流即可。重度肝損傷由於裂口深，創口內的膽管血管未結紮，壞死組織未切除，單純縫合術往往導致術後膽漏、感染或膽道出血。

　　②肝切開清創、選擇性膽管血管結紮、大網膜填塞縫合術：適用於深度大於3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時，可用電刀切開裂口的兩端以擴大創口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術後肝內膿腫形成，壞死肝組織的清除必須徹底、完全，並將暴露的大血管膽管的斷端結紮。有生機的肝組織的判斷標準是從肝創面上有鮮血滲出，清創後的肝創面應達到：A.無失活肝組織;B.無滲血;C.無膽漏。徹底的清創是此手術的關鍵步驟。

　　如仍有肝實質滲血，可在肝創緣平行附加深層褥式縫合，深部遺留殘腔時，用一片帶蒂的大網膜填塞再縫合創面。周圍置通暢有效的引流。大網膜血運豐富，具有很強的抗感染能力，填入創口能消滅無效腔，直接加壓利於止血。而且新生的血管可長入缺血的肝臟促進肝創傷的癒合。該術式止血效果肯定，術後併發症少。

　　應避免使用大量的止血劑填塞，因為止血劑不被吸收，變成異物增加了感染的可能性。近來有報道應用血漿製成的凝血物質，能黏合創面，並不成為異物，有較好的止血效果。

　　③肝部分切除術：嚴重的肝裂傷縫合術及肝動脈結紮術無效時，伴有以下情況可適時採用肝切除術：A.大塊的肝組織嚴重碎裂，無法修補。B.裂傷傷及肝內主要的血管、膽管。C.肝臟深部貫通傷，出血難以控制。D.肝左葉、左外葉嚴重損傷者。

　　雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術操作複雜，手術打擊大。而且病人多處於低血容量性休克狀態下，因此術後死亡率高。需嚴格控制適應證。外傷性肝部分切除術應充分的考慮肝臟的解剖特點，行不規則切除。包括各類的次肝葉、次肝段、跨肝段切除，常常需要藉助一些控制出血的方法，如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷。為防止術後因切除肝臟過多引起肝功能衰竭，術中在將壞死肝組織徹底切除的同時，應儘量多保留正常的肝組織。遵循“破到那裡，切到那裡。失活的切除，存活的縫合”的原則。結紮肝創面上的膽管、血管，處理後用新的鹽水紗布貼敷在肝創面上，觀察是否有黃染、出血。若肝創面出血有條件時可用氬氣凝血器燒灼止血，或用大網膜包裹。一般用雙套管負壓引流，術後應保持腹腔引流管通暢。

　　④紗布填塞術：本術式歷史悠久，是20世紀初由Halsted首先報告。隨後發現填塞物常併發致命的感染，且移除填塞物後再出血率高，在過去的一段時間內很少使用，1969年Walt甚至指出紗布填塞術在現代肝外傷治療中已無地位。但是近年來隨著高效抗生素的應用，已能防止多數感染致死的情況，因而紗布填塞術又有了一定的適應證：A.對於肝雙葉廣泛的碎裂傷，出血難以控制;B.廣泛擴充套件的肝包膜下血腫;C.輸血導致的凝血障礙;D.失血性休克不能耐受手術;E.邊遠地區手術條件不成熟;F.縫合後再出血需轉院治療者。

　　填塞時一般在肝創面上襯以帶蒂的大網膜或長凡士林紗條，再將長紗條由深至淺有序填塞，既可止血，壓力又不過大。一些作者應用Steri-Drape，一種特製的塑膠卷布進行填壓，由於可防止移除時破壞或分離肝表面的凝血塊，效果較好。放置填塞物可提高腹內壓力，使出血、滲血停止。但紗布填塞術並非決定性的治療措施。填塞術一經實施，立即著手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明，嚴重損傷手術時間長，大量輸血輸液導致體溫下降、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性迴圈，是導致病人死亡的重要原因。因此宜以簡易手術儘快控制威脅病人生命的大出血，最短時間內結束手術，積極擴容。待上述情況好轉後，二次開腹行決定性治療。這種處理稱為分期外科staged surgery），Rotondo命名為損傷控制damage control）。Sairi報告可在18h內糾正全身情況，24h內可再次手術。

　　腹腔膿腫的發生率與填塞物移除的時間有關，48h移除為16%;4～5天移除為60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano認為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發生。因此填塞物必須放至病人血壓穩定，凝血機制恢復後再開腹，多數病人3～4天即可手術。手術時間應視具體情況來定。

　　⑤肝動脈結紮術：肝損傷行區域性縫合或肝部分切除術後仍有出血，阻斷第一肝門後出血減少說明出血多來自肝動脈，可行肝動脈結紮術。以下情況可採用：A.星芒狀、中央型破裂傷;B.深度斷裂傷;C.肝廣泛爆炸傷;D.廣泛擴充套件的肝包膜下血腫。由於門靜脈佔肝血供的60%～70%，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側支迴圈，肝動脈結紮後雖有短暫的肝缺血，但側支迴圈迅速建立可不影響肝功能。只結紮肝左動脈或肝右動脈的選擇性肝動脈結紮術，止血效果與肝動脈結紮術相似，但對肝功能影響更小。

　　肝血供豐富，有時僅行肝動脈結紮術止血並不徹底，結合縫合術或填塞術，效果更佳。需注意有時肝動脈結紮術後可發生膽囊壞死，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關。有人主張行肝動脈結紮術的病人應常規切除膽囊，以免缺血壞死。對於肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶遊離者，應禁忌行肝動脈結紮術。

　　⑥肝移植術：近年來隨著新型免疫抑制藥的應用，對某些不可逆性肝病行肝移植術取得了滿意的效果，並積累了大量的經驗。但能否用於嚴重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死於失血性休克和肝功能衰竭，此類病人仍可採用風險極大的肝移植術。

　　Esquivel在1987年首先報道2例，其後先後有個案報道Angstadt，1989;Ringe，1991）。其中Ringe採用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，並積極擴容糾正休克。在無肝期採用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術多為急診手術，往往在技術及肝供源上存在問題，目前文獻報告不到10例，術後約40%的病人存活，尚難常規應用於臨床。但可以大膽地預測，隨著移植術的發展，肝移植術將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。

　　⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達80%以上。大多數病人死於就診途中，另有30%的病人死於手術中，是最危險的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。

　　當阻斷第一肝門後出血停止，多為肝動脈、門靜脈損傷。探查傷口後，小的裂傷可行修補縫合術。損傷嚴重者可行端端吻合術，自體血管、人工血管移植術。肝動脈損傷過多行移植術困難者，若無嚴重的肝硬化，門靜脈血供良好時可行肝動脈結紮術。門靜脈損傷過多者，可將門靜脈遠端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。

　　當阻斷第一肝門後來自肝後或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝後下腔靜脈損傷。應立即用紗布填塞止血，切斷右側肝冠狀韌帶、三角韌帶遊離肝右葉。暴露肝後下腔靜脈外側緣，尋找裂口後縫合修補。當肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時，可透過胸腹聯合切口開啟膈肌直視下修補。伴有嚴重的肝右葉損傷時，可先行肝右葉切除術，直接暴露