脊神經前根選擇性切斷治療痙攣性腦性癱瘓

　　脊神經前根選擇性切斷治療痙攣性腦性癱瘓

　　中國修復重建外科雜誌 1999年第2期第13卷 臨床論著

　　作者：陳哨軍　徐慶中　徐開河　李建新　盧開柏　張東印　張純　武林善

　　單位：陳哨軍　徐慶中　徐開河　張東印　張純　武林善 解放軍第23醫院骨科(烏魯木齊，830006)；李建新 新疆維吾爾自治區第二人民醫院肌電圖室；盧開柏 蘭州軍區烏魯木齊總醫院動物試驗中心

　　關鍵詞：脊神經前根；選擇性切斷；痙攣性腦癱

　　【摘　要】　　目的　瞭解脊神經前根選擇性切斷對肢體功能的影響，探討在痙攣性腦癱治療中的應用。方法　對健康家犬左側l5、l6及l7脊神經前根分束選擇性切斷。對痙攣性腦癱患者l2、l4、l5及s1按50%、25%、40%及75%行選擇性切斷。結果　脊神經前根選擇性切斷與肌肉有較好對應性，術後共濟運動、平衡功能尚好，對應肌張力下降。臨床應用3例，近期療效滿意。結論　脊神經前根可接受分束選擇性切斷，在痙攣性腦癱的治療中是一種值得探討的新方法。

　　selective ventral rhizotomy for

　　the treatment of spastic cerebral palsy

　　chen shao-jun, xu qing-zhong, xu kai-he, et al.

　　department of orthopedic surgery, 23rd hospital of pla. wulumuqi xingjiang, p.r.china 830006

　　【abstract】　　objective　 to understand the influence of selective ventral rhizotomy on the function of lower extremity and to investigate its effect in the treatment of spastic cerebral palsy.methods ten domestic dogs were used in this study. under anesthesia, the lumbar spinal cannal was reached through posterior approach. the ventral rami consisted of left l5,l6 and l7 spinal nerves was separated. the electromyographic changes of each branch of the rami was examined by electrical stimulation. 60 percents of the l6 ventral nerve root which was the major innervation of the gastrocnemius muscle in dogs, and 30 percents of the other two rami were culted off. the muscle tone, the coordinated movement and balanced capacity of the dogs were observed. after one month, the electrophysiological changes of the biceps femoris, semitendinous, gastrocnemius and anterior tibial muscles were examined and compared with that of the identical muscles of the contralateral limbs.results selective ventral rhizotomy was well correspondent to the innervated muscles. after operation, the coordinated movement and balanced capacity were good, but the muscle tone of the corresponding muscle was lowered. this technique was applied on 3 patients with satisfactory short-term results.conclusion　 for the treatment of spastic cerebral palsy, it is worth trying the selective ventral rhizotomy.

　　【key words】　　 ventral ramus of spinal nerve　　selective rhizotomy　　spastic cerebral palsy

　　自1978年fasano等首先採用電刺激法進行選擇性脊神經後根切除術(selective posterior rhizotomies, spr)治療痙攣性腦癱以來，臨床療效得到了醫學界的肯定。但隨著治療例數增加，隨訪時間延長，發現spr也存在一些問題。目前臨床上多數只能根據神經電刺激閾值的高低、肌電圖波型、臨床症狀及醫師的臨床經驗，來選擇性切斷脊神經後根束，尚難以做到只解除痙攣、不損害本體感覺［1］；難以做到有針對性地降低某些肌肉或肌群的張力。近年來，不少學者報道術後乏力高達40%～50%［2，3］。為此，我們設想，能否在反射弧的傳出部分脊神經前根進行選擇性切斷，既可避免術後感覺的損害，又能更確切的降低痙攣肌的肌張力，最大限度地保護有正常功能肌群的肌力，設計了實驗，並初步應用於臨床，報告如下。

　　1　材料與方法

　　1.1　試驗動物與方法

　　健康家犬10只，雌雄不拘。體重14～34 kg。麻醉後，腰骶部脊柱後方入路。找出組成犬坐骨神經的左側l5、l6及l7脊神經前根，進行分束，諸束利用肌電圖機(日本產，3 102型)進行電刺激，檢測閾值。切斷主要支配左側腓腸肌的l6前根60%的神經束，其餘前根切斷30%，在閾值選擇上高低各半。

　　1.2　觀察指標

　　臨床觀察和試驗動物肌張力、共濟及平衡功能。術前及術後1個月，用同一肌電圖機檢測股二頭肌、半腱肌、腓腸肌和脛前肌，以同體右後肢同名肌同一部位結果相對照。

　　2　結果

　　2.1　臨床觀察

　　共濟運動：術後2個月內，各複試犬左後肢與其它三肢均能準確協調完成行走、跑及上下樓梯活動。平衡功能：術後2個月內，犬在睜眼及矇住雙眼情況下，均能平穩站立，無身體搖動及傾倒現象。肌張力：依據肌張力檢查指標及參考ashworth方法。術後左側腓腸肌手感彈性差、鬆軟，擠壓肌肉反應遲緩，抗踝關節背伸能力較右側差，肌緊張減弱。

　　2.2　肌電圖觀察

　　術前與術後1個月觀測肌的誘發肌電，結果見附表。術後左側腓腸肌最大m波幅下降，經統計學處理有非常顯著性差異(p＜0.01)；左側半腱肌最大m波幅亦有顯著性差異(p＜0.05)。左側股二頭肌、脛前肌最大m波幅無差異。諸肌m波潛伏時無差異。

　　3　臨床應用

　　例1　男，8歲。難產致腦性癱瘓後遺症，左側痙攣性偏癱，尖足步態，肌張力3級(ashworth)。智力尚可。手術分別行左側l2、s1脊神經前根選擇性切斷50%和75%。術後肌張力下降，以小腿三頭肌、內收肌最明顯，淺、深及混合感覺與術前無變化。術後4周下地活動，尖足步態消失。

　　例2　女，6歲。正常產低體重兒。四肢痙攣性腦癱，雙下肢肌張力4級強，雙手扶床沿，下肢交叉、尖足行走步態。智力尚可。手術行雙側l2、l4、l5及s1脊神經前根選擇性切斷50%、25%、40%和75%。術後雙下肢肌張力降至1級，而淺、深及混合感覺無變化。術後4周下地，肌力4級，雙手扶床沿能一次完成蹲起10次，原扶行中的下肢交叉、尖足步態消失。

　　例3　女，11歲。難產致腦性癱瘓後遺症，智力尚可，雙下肢痙攣，肌張力4級。手術行雙側l2、l4、l5及s1脊神經前根選擇性切斷50%、25%、40%和75%。術後肌張力下降至基本正常，淺、深及混合感覺無變化。4周後下地活動，步態明顯改善。

　　附表　手術前後觀測肌誘發肌電潛伏時及m波檢測(±s)

　　tab 　investigation of latency period of evoked potential of muscle and detection of m amplitudes (±s)

　　組別groups潛伏時 latent period(ms)m波 m amplitude(mv)

　　股二頭biceps femoris半腱肌semitendinous脛前肌anterior

　　tibialis

　　腓腸肌gastro

　　cnemius

　　股二頭biceps femoris半腱肌semiten

　　dinous

　　脛前肌anterior tibialis腓腸肌gastrocn

　　emius

　　術前preop

　　eration

　　2.90±0.732.64±0.604.50±0.72　4.10±0.892.91±3.155.33±3.466.01±2.686.36±2.93

　　術後postope

　　ration

　　3.00±0.763.13±0.564.99±0.944.21±0.612.80±2.112.43±2.974.86±2.904.56±3.04

　　4　討論

　　4.1　脊神經前根選擇性切除術(selective anterior rhizotomies, sar)的可行性。

　　牽張反射的基礎是γ環路，它是透過肌梭感覺傳入(　)纖維，將感受裝置肌梭的牽拉資訊傳入脊髓，直接或間接的作用於前角α運動神經元，調節其興奮性，調控梭外肌的活動，改變肌緊張；同時又作用於γ神經元，調節肌梭的敏感性，從而反過來又調整了　⒗啻入纖維的興奮性。高位中樞的下行性作用是：①直接或間接透過脊髓中間神經元提高脊髓α運動神經元活動，從而加強肌緊張(α僵直)；②首先提高脊髓γ運動神經元活動，提高肌梭敏感性，傳入衝動增加，透過γ環路而使脊髓α運動神經元活動提高，加強肌緊張(γ僵直)。高位中樞易化或抑制區即以下行性作用來調控肌緊張。有關軀體運動的中樞系統內的一切活動，最終都會聚集到運動神經元，才能影響肌肉的活動，因此脊髓前角運動神經元對於骨骼肌是“最後公路”［4］。不難看出，不管任何型別的肌緊張加強，都必須有傳出纖維來完成。sar是在反射弧的傳出部分選擇性切斷，它不但打斷了γ環路，又可打斷高位中樞直接作用的α僵直，因此能改變肌緊張。

　　神經解剖學、神經生理學已明確了前根由運動神經元纖維組成，後根由感覺神經元纖維組成。脊神經前、後根混合形成脊神經總幹出硬膜，之後以感覺與運動纖維交織混雜在一起。同時每塊肌肉又受著若干運動神經元支配(運動神經元池)，它們分佈在一定的脊髓節段內，又相對在某一節段較集中，即每一脊神經前根有著主支配肌或肌群［4，5］。所以在脊神經前根(最後公路)上選擇性切斷，是避開感覺、重點解決某肌或肌群的痙攣和可能保留站立肌功能的最佳部位，這為我們的動物實驗及臨床應用所證實。

　　4.2　sar治療痙攣性腦癱的探討

　　痙攣性腦癱的發生機理尚不十分清楚，現較為公認的是：高位神經中樞，主要是上運動神經元，在出生前、出生時及出生後未發育成熟前發生病變，失去或缺乏控制部分或全部脊髓神經的能力［6，7］。由於下行性作用的失衡，從而脊髓反射活動加強，α、γ神經元所受的下行性易化和抑制作用失衡。失衡的程度、高位中樞損傷的範圍尚無精確定位、定量手段，這種脊髓反射活動加強的表現，也應該是屈肌反射、α僵直和γ僵直等反射活動複雜的混合體。過去，在周圍神經進行手術治療痙攣性腦癱，其目的是要打斷活動增強了的脊髓反射弧［8，9］。我們利用脊神經前根的解剖、生理特點，在家犬進行sar實驗，術後諸犬左側坐骨神經所支配肌無一致癱，隨意運動、共濟及平衡功能良好，對應肌張力下降，即脊神經前根可耐受分束選擇性切斷手術。在此基礎上，對3例痙攣性腦癱患兒採用了sar，術前後臨床檢查淺、深、混合覺和皮層體感誘發電位、感覺傳導速度未見明顯變化，避開了感覺問題，確實降低了肌張力，不影響感覺功能，有效地儲存了術後站立肌肌力，無乏力現象，是一種值得探討的新方法。

　　4.3　sar手術的初步認識

　　在我們有限的經驗中，發現脊神經前根閾值低，易受靜電干擾、易損傷。對此我們改造了肌電圖機的刺激輸出部分，設計了一套表面光潔度好，防靜電的器械。脊神經前根有α纖維(又分粗的主快反應纖維、細的主慢反應纖維)、γ纖維，它們的直徑為13～22 μm和4～8 μm［5］。術中脊神經前根各束間閾值有著明顯的差異，如何做到準確選擇切束還有待進一步探討。

　　基金專案：蘭州軍區科研基金資助專案(xh-96014)

　　5　參考文獻

　　[1]　王承武．正確評估合理應用spr技術．中華骨科雜誌，1996；16(10)：603

　　[2]　洪曼傑，楊力軍，關權生，等．選擇性脊神經後根切斷術臨床應用及隨訪分析．中華顯微外科雜誌，1996；19(2)：146

　　[3]　程　鋼，朱家愷，劉小林，等．選擇性脊神經後根切斷術早期併發症分析．中華顯微外科雜誌，1995；18(1)：16

　　[4]　徐豐彥，張鏡如．人體生理學．第2版，北京：人民衛生出版社，1989：10～395

　　[5]　張培林．神經解剖學．北京：人民衛生出版社，1987：100～164，197～210

　　[6]　marty gr, dias ls. selective posterior rhizotomy and soft-tissue procedures for the treatment of cerebral diplegia. j bone joint surg(am), 1995;77(3):713

　　[7]　steinbok p, gustavsson b. relationship of intraoperative electrophysiological criteria to outcome after selective functional posterior rhizotomy. j neurosurg, 1995;83(7):18

　　[8]　顧玉東，蔡佩琴，王　濤，等．c8神經根切斷治療上肢腦癱．中華手外科雜誌，1997；13(3)：130

　　[9]　劉小林，朱家愷．選擇性周圍神經肌梭傳入ˇ晾嘞宋切斷治療痙攣性腦性癱瘓的實驗研究．中國矯形外科雜誌，1997；4(6)：499