妊娠滋養細胞腫瘤肝轉移的診斷和處理

妊娠滋養細胞腫瘤肝轉移的診斷和處理

　　中國醫科學院學報2000年第22卷第1期

　　向陽　楊秀玉　楊寧　陳晨　曹冬焱　宋鴻釗

摘　要：目的　評估對滋養細胞腫瘤肝轉移患者的治療方法及其臨床預後。方法　 回顧性分析1985～1998年收治的滋養細胞腫瘤肝轉移患者16例。所有患者均接受以5-氟尿嘧啶(5-fu)為主的聯合化療或ema/co(氨甲蝶呤、更生黴素、足葉乙甙/長春新鹼、環磷醯胺)化療，其中8例進行選擇性肝動脈插管區域性灌注化療，透過監測血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hcg)水平，超聲及ct等檢查判斷治療效果。 結果　 16例患者經以上治療4例完全緩解，2例血生化指標緩解帶瘤存活，10例死亡，存活率為37.5%(6/16)。結論　滋養細胞腫瘤肝轉移預後較差。早期診斷與及時的多藥、多途徑聯合化療是改善其治療效果的重要環節。

關鍵詞：滋養細胞腫瘤　肝轉移　預後

　　妊娠滋養細胞腫瘤(gestational trophoblastic tumour,gtt)合併肝轉移並非罕見，文獻報道其發生率佔所有滋養細胞腫瘤的2%～20%^［1～4］。發生肝轉移者預後多較差，對其有效的治療方法也一直是婦科腫瘤醫師所爭論和關注的焦點。本文回顧性分析北京協和醫院1985～1998年收治的滋養細胞腫瘤肝轉移患者16例，並對其診斷、治療及預後情況進行討論。

資料和方法

　　臨床資料

　　病例來源和診斷標準：1985～1998年本院共收治侵蝕性葡萄胎392例，絨癌361例，發生肝轉移16例，均為絨癌患者，絨癌肝轉移的發生率為4.4%。其病理和臨床診斷參照宋鴻釗教授［5］提出的標準。

　　發病年齡：16例患者中，最小23歲，最大51歲，中位年齡30歲。

　　末次妊娠性質：9例患者末次妊娠性質為葡萄胎，6例繼發於流產之後，1例為足月產後發病。

　　發生肝轉移的潛伏期：16例患者中肝轉移發生至末次妊娠終止時間最短的為4個月，最長為96個月，平均29.5個月。

　　肝轉移病灶數目及大小：除3例為單發轉移病灶外，餘均為多發；轉移瘤直徑為1～8cm不等。

　　合併其它臟器轉移：16例患者均合併有其它臟器轉移。其中合併肺轉移15例次，腦轉移6例次，脾轉移4例次，腎轉移2例次，胃轉移1例次，陰道轉移1例次。

　　who預後評分：根據who預後評分標準^［6］，最低為10分，最高達17分，均為超高危患者。

　　輔助檢查措施：所有患者均進行血hcg及β-hcg測定，盆腔超聲及胸部x線或ct檢查。16例患者均進行肝臟b超聲檢查，其中14例同時進行腹部ct掃描，並定期監測上述指標以判斷治療效果。

　　治療方法

　　全身化療：16例患者中5例曾在外院接受過化療。入院後均採用多藥聯合化療。方案主要為以5-fu為主的聯合化療方案(5-fu+ksm+vcr或5-fu+ksm+at1258+vcr)或ema/co方案^［7］。除3例患者因入院時已瀕臨死亡，僅化療1個療程或1個療程尚未完成即出現呼吸衰竭或腦疝而死亡外，另13例患者進行了3～23個療程的化療，其中化療10個療程以上者9例，平均為11.8個療程。

　　區域性介入化療：8例患者進行了選擇性肝動脈插管區域性灌注化療，其中3例因肝破裂出血同時進行了選擇性肝動脈栓塞止血術。

　　手術治療：16例患者中4例進行了全子宮切除術，1例行子宮病灶挖除術，1例行肺葉切除術。

結　　果

　　16例患者中3例因病情危重，在尚未進行第2個療程化療前即出現呼吸衰竭或腦疝而死亡。另外13例患者中9例接受以5-fu為主的聯合化療，2例完全緩解，7例死亡，其中3例死於肝轉移瘤破裂大出血，3例死於腦疝或呼吸衰竭，1例因細菌性敗血症、中毒性休克死亡；4例主要接受以ema/co方案為主化療患者中2例完全緩解，另2例生化指標緩解，但轉移病灶未完全消失而帶瘤存活。16例***死亡10例，存活率為37.5%(6/16)。其中同時合併腦轉移的6例患者中僅2例存活。

討　　論

　　自採用化療藥物成功地治療滋養細胞腫瘤以來，絨癌及侵蝕性葡萄胎的死亡率顯著下降，治癒率明顯提高。隨著多藥聯合化療方案的應用與改進，即使是高危患者，治療效果也得到了顯著改善。然而，對於肝轉移患者的治療仍面監嚴峻的挑戰。crawford^［3］對46例肝轉移患者進行分析，隨診46例患者的5年生存率僅為27%。bajru^［8］也報道19例肝轉移患者的存活率僅為26.3%。本院1949～1985年共收治了44例絨癌肝轉移患者，其中1949～1964年收治的14例患者主要採用單藥6-巰基嘌呤(6-mp)或氮芥治療，結果全部死亡；而1965～1985年收治的30例則採用全身和區域性多藥聯合化療，結果7例存活，治癒率由0%上升至23.3%^［4］。本組近10餘年來的治療效果表明，患者存活率可提高到37.5%。james［9］的研究結果表明，肝轉移合併腦轉移者預後最差，他們觀察的10例肝腦轉移灶者無1例存活；而7例無腦轉移者中3例治癒(佔43%)。crawford^［3］研究表明，腦轉移同時存在者5年存活率只有10%，無腦轉移者5年存活率可達34%。本文6例同時合併腦轉移者中僅2例存活。

　　肝轉移常繼發於肺轉移，而且還常合併腦、脾、腎或胃腸道等其它器官轉移，故化療應強調多藥聯合及多途徑方案。bakri^［8］對滋養細胞腫瘤肝轉移患者採用順鉑、足乙葉甙、放射菌素d(pea)或氨甲蝶呤、放射菌素d、環磷醯胺(mac)方案進行對比性治療分析，8例採用pea化療的患者中5例完全緩解(62.5%)。6例採用mac化療的患者無1例治癒。crawford^［3］則對46例肝轉移患者分別採用了羥基脲、放射菌素d、氨甲蝶呤、環磷醯胺、長春新鹼、阿黴素(chamoca)或ema/co方案治療，結果兩組採用不同化療方案的患者生存率無明顯差異。從化療藥物的毒副反應分析，則認為ema/co是較為安全、有效的化療方案。從本組16例患者的治療效果分析：除3例因病情危重於短期內死亡外，另13例中9例以5-fu為主的聯合化療患者僅2例治癒；4例接受ema/co化療的患者2例完全緩解，2例帶瘤存活，生化指標正常。但由於病例數過少，尚需積累更多的資料，以更好地評估ema/co方案與5-fu為主的聯合化療方案對治療滋養細胞腫瘤肝轉移的價值。

　　隨著介入性放射技術的發展和應用，超選擇性肝動脈插管區域性灌注或肝動脈栓塞術對肝轉移瘤的治療也有一定的效果。本組8例患者在全身化療的同時進行選擇性肝動脈插管化療，其中3例因肝轉移瘤破裂出血成功地進行了肝動脈栓塞止血。肝動脈插管化療可提高肝轉移瘤區域性血藥濃度，從而增強其抗癌作用。lurain^［10］亦認為肝動脈插管介入化療及肝動脈栓塞術對gtt肝轉移瘤的治療及緩解肝轉移瘤破裂出血均有明顯的治療效果。

　　晚期肝轉移的診斷並不困難，而一旦進入晚期，患者多處於衰竭狀況，治療效果極差。本組有3例患者入院後於短期內因病情加重，失去接受進一步治療的機會而死亡。故肝轉移的早期診斷是改善預後的重要因素。對有肺轉移特別是晚期肺轉移病例，應常規進行腹腔臟器的超聲及ct檢查，以便儘早發現其它臟器轉移灶，而及時採取相應的治療措施。

　　總之，滋養細胞腫瘤肝轉移患者的預後較差。如果做到早期診斷與及時的多藥、多途徑聯合化療，是改善其治療效果的重要環節。

　　作者簡介：陳晨department of obstetrics and gynecology,beijing chaoyang hospital；

　　向陽 corresponding author　tel:010-6529 6218,

　　fax:010-65124875,e-mail:[email protected]作者單位：向陽（中國醫學科學院　中國協和醫科大學　協和醫院婦產科，北京100730）

　　楊秀玉（中國醫學科學院　中國協和醫科大學　協和醫院婦產科，北京100730）

　　楊寧（中國醫學科學院　中國協和醫科大學　協和醫院婦產科，北京100730）

　　陳晨（中國醫學科學院　中國協和醫科大學　協和醫院婦產科，北京100730）

　　曹冬焱（中國醫學科學院　中國協和醫科大學　協和醫院婦產科，北京100730）

　　宋鴻釗（中國醫學科學院　中國協和醫科大學　協和醫院婦產科，北京100730）

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